Не действует с 1 марта 2028 г.
Приложение № 3
Наименование медицинской организации
____________________________________
Лицензия ___________________________
Адрес _____________________________
Код по ОКПО ________________________
Медицинская документация
Форма № 003-В/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" __________ 2021 г. N _____
Медицинское заключение серия __________ N _______
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств
(кандидатов в водители транспортных средств) медицинских
противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений
к управлению транспортными средствами
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц ______ год ______
3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской
Федерации _______________________________________________________________
район ___________________________________________________________________
город _________________________ населенный пункт ________________________
улица ______________________ дом ___________ строение ___________________
корпус _________________ квартира _______________ комната _______________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц _____ год _____
5.1. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами,
инструментального и лабораторных исследований:| Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
| Осмотр врачом-офтальмологом | |
| Обследование врачом-психиатром | |
| Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
| Осмотр врачом-неврологом | |
| Осмотр врачом-оториноларингологом | |
| Инструментальное исследование | |
| Лабораторные исследования |
5.2. Выявлено (нужное подчеркнуть):
отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению
транспортным средством;
отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению транспортным
средством;
отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению транспортным
средством.
6. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с
возвратом водительского удостоверения:
да/нет (нужное подчеркнуть).
Категории и подкатегории транспортных средств, на управление которыми
предоставляется специальное право| "А" | "В" | "С" | "D" | "BE" | "СЕ" | "DE" | "Тm" | "Тb" | "M" | "А1" | "В1" | "С1" | "D1" | "С1Е" | "D1E" |
Медицинские ограничения к управлению транспортным средством
| Категории "А" или "М", подкатегории "А1" или "В1" с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа | |
| Категории "В" или "BE", подкатегории "В1" (кроме транспортного средства с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа) | |
| Категории "С", "СЕ", "D", "DE", "Tm" или "Тb", подкатегории "C1", "D1", "C1E" или "D1E" |
Медицинские показания к управлению транспортным средством
| С ручным управлением | |
| С автоматической трансмиссией | |
| Оборудованным акустической парковочной системой | |
| С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения | |
| С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации потери слуха |
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего
медицинское заключение:
_________________________________________________________________________
МП