Приложение № 1. Заявление о проведении проверки
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
в лице _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании:
(реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя: приказ о назначении на должность, доверенность)
направляет на проверку (результаты инженерных изысканий / проектную документацию / результаты инженерных изысканий и проектную документацию) ___________________________________________________________________________.
(вид направляемой документации)
I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
а) наименование объекта (объектов): __________________________________________;
(в соответствии с контрактом)
б) адрес объекта (объектов): __________________________________________________;
в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства:
| Наименование показателей | Ед. изм. | Значение |
| Для земельного участка: | ||
| Площадь земельного участка согласно правоустанавливающим документам | м² | |
| площадь застройки | м² | |
| площадь озеленения | м² | |
| площадь твердых покрытий | м² | |
| Для объекта капитального строительства: | ||
| Продолжительность строительства | мес. | |
| Срок службы | год | |
| Проектная мощность | ||
| Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения (с разделением по их назначению) | м | |
| (Далее указывается для каждого здания или сооружения): | ||
| (для объекта производственного или непроизводственного назначения) | ||
| Площадь застройки (здания или сооружения) | ||
| Общая площадь (здания или сооружения) | м² | |
| Протяженность (сооружения) (если применимо) | м | |
| Строительный объем в том числе подземной части | м³ | |
| Строительный объем в том числе подземной части | м³ | |
| Максимальная высота от планировочной отметки земли до верха конструкций | м | |
| Этажность | эт. | |
| Количество этажей в том числе подземных этажей | эт. | |
| Количество этажей в том числе подземных этажей | эт. | |
| Вместимость (если применимо) | чел. | |
| Количество работников (если применимо) | чел. | |
| Площадь нежилых помещений (если применимо) | м² | |
| Площадь жилых помещений (если применимо) | м² | |
| Площадь встроенно-пристроенных помещений (если применимо) | м² | |
| Класс энергоэффективности здания (если применимо) | ||
| Удельный расход тепловой энергии на 1 м² площади (если применимо) | кВт*ч/м² | |
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций (если применимо) | ||
| Заполнение световых проемов (если применимо) | ||
| Лифты (если применимо): | ||
| Количество | шт. | |
| Габаритные размеры кабин | м | |
| Количество остановок | шт. | |
| Эскалаторы / траволаторы (если применимо): | ||
| Количество | шт. | |
| Угол наклона | град. | |
| Иные показатели | ||
| (Для линейного объекта) | ||
| Категория (класс) | ||
| Протяженность | м | |
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) (если применимо) | ||
| Тип, уровень напряжения линий электропередачи (если применимо) | ||
| Площадь полосы отвода (если применимо) | м² | |
| Ширина полосы отвода (если применимо) | м | |
| Иные показатели | ||
г) наименование и реквизиты документов о предоставлении земельного участка, на котором предполагается осуществить строительство объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________.
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания:¹
а) полное наименование юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица: _________________________________
__________________________________________________________________________.
III. Идентификационные сведения о застройщике:
а) полное наименование юридического лица: _______________________________
__________________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица: _________________________________
__________________________________________________________________________.
IV. Идентификационные сведения о заявителе:²
а) полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица __________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица __________________________________________________________;
в) идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, код причины постановки на учет юридического лица или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________;
г) реквизиты документов (дата и номер), подтверждающих полномочия представителя действовать от имени заявителя ___________________________________
___________________________________________________________________________.
______________________________
¹ При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу.
² В случае если застройщик и заявитель не одно и то же лицо.
Дополнительно сообщаем реквизиты заявителя для заключения договора:
а) полное и сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________________________;
б) адрес местонахождения или адрес регистрации заявителя: _________________;
в) почтовый адрес заявителя: ____________________________________________;
г) адрес электронной почты (e-mail) заявителя (при наличии): ________________;
д) ИНН/КПП заявителя (при наличии): ___________________________________;
е) телефон/факс бухгалтерии заявителя (при наличии): ______________________;
ж) банковские реквизиты заявителя: ______________________________________.
V. Сведения о сметной (предполагаемой (предельной) стоимости объекта использования атомной энергии.
Сметная (предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального строительства составляет _____________________________________________________
(указываются сведения о сметной или предполагаемой (предельной)
__________________________________________________________________________.
стоимости объекта использования атомной энергии, содержащиеся в контракте)
VI. Сведения о стоимости изготовления проектной документации и (или) материалов инженерных изысканий, представленной на проверку
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о стоимости изготовления проектной документации и (или) материалов инженерных изысканий, представленной на проверку, рассчитанной в ценах 2001 года)
VII. Приложения³: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ___________________________ (должность) | _____________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О.) |
"__" _____________ 20__ г.
______________________________
³ Указывается перечень документов, направляемых для проведения проверки в соответствии с главой II Порядка с приложением описи представляемых материалов. В описи проектной документации и результатов инженерных изысканий должны быть также указаны шифры, инвентарные номера томов и номера версий (ревизий).