Приложение № 5
Форма
Выписка из реестра экспертов по аккредитации
| Номер записи в реестре экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии (далее - реестр) об аттестации эксперта по аккредитации | Сведения об аттестации эксперта по аккредитации (аттестация эксперта по аккредитации действует или действие аттестации эксперта по аккредитации прекращено¹) | Фамилия, имя и отчество (при наличии) эксперта по аккредитации | Область аттестации эксперта по аккредитации | Адрес регистрации по месту жительства эксперта по аккредитации | Сведения о документе, удостоверяющем личность эксперта по аккредитации | Сведения об образовании эксперта по аккредитации | Сведения о трудовой деятельности эксперта по аккредитации | Адрес электронной почты (при наличии)и номер телефона эксперта по аккредитации | Реквизиты решения Госкорпорации "Росатом" об аттестации претендента в качестве эксперта по аккредитации, или по результатам прохождения экспертом по аккредитации процедуры подтверждения компетентности, или о внесении изменений в реестр, или о прекращении действия аттестации эксперта по аккредитации | Дата внесения в реестр сведений об эксперте по аккредитации, или сведений о прохождении экспертом по аккредитации процедуры подтверждения компетентности, или изменений в реестр, или сведений о прекращении действия аттестации эксперта по аккредитации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
______________________________
¹ Пункт 83 Правил аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по оценке соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии, а также привлечения и отбора экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии и технических экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.07.2013 № 612 "Об аккредитации в области использования атомной энергии".
| _________________________ (должность) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |