Приложение № 4
Форма
Государственная корпорация по атомной энергии "Росатом"
Заявление о выдаче выписки из реестра экспертов по аккредитации
| I. Сведения о заинтересованном лице - эксперте по аккредитации, обращающемся с заявлением о выдаче выписки из реестра экспертов по аккредитации¹ | |
| Фамилия, имя и отчество (при наличии) заинтересованного лица, являющегося экспертом по аккредитации | |
| Данные документа, удостоверяющего личность заинтересованного лица, являющегося экспертом по аккредитации (серия и номер документа, орган, выдавший документ, и дата его выдачи) | |
| Адрес регистрации по месту жительства заинтересованного лица, являющегося экспертом по аккредитации | |
| Номер телефона заинтересованного лица, являющегося экспертом по аккредитации | |
| Адрес электронной почты (при наличии) заинтересованного лица, являющегося экспертом по аккредитации | |
| ______________________________ ¹ Абзац первый пункта 92.10 Правил аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по оценке соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии, а также привлечения и отбора экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии и технических экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.07.2013 № 612 "Об аккредитации в области использования атомной энергии" (далее - Правила аккредитации). | |
| II. Сведения о заинтересованном лице - физическим лице, не являющемся экспертом по аккредитации, обращающемся с заявлением о выдаче выписки из реестра экспертов по аккредитации (далее - физическое лицо)² | |
| Фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица | |
| Данные документа, удостоверяющего личность физического лица (серия и номер документа, орган, выдавший документ и дата его выдачи) | |
| Адрес регистрации по месту жительства физического лица | |
| Номер телефона физического лица | |
| Адрес электронной почты (при наличии) физического лица | |
| ______________________________ ² Абзац четвертый пункта 92.12 Правил аккредитации. | |
| III. Сведения о заинтересованном лице - юридическом лице, обращающемся с заявлением о выдаче выписки из реестра экспертов по аккредитации (далее - юридическое лицо)³ | |
| Полное наименование юридического лица | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Номер телефона | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
______________________________
³ Абзац третий пункта 92.12 Правил аккредитации.
В соответствии с __________________________________ Правил аккредитации просит
(основание для предоставления выписки из реестра экспертов по аккредитации: пункт 92.10 или пункт 92.12 Правил аккредитации)
предоставить выписку из реестра экспертов по аккредитации в отношении:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(номер записи об аттестации эксперта по аккредитации в реестре экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии и фамилия, имя и отчество (при наличии) эксперта по аккредитации)
| ______________________________ (подпись) | ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица либо руководителя юридического лица (уполномоченного представителя (при наличии) |
| "___" __________________ 20__ г. |