Не действует с 1 сентября 2029 г.
Приложение № 4. Анкета
Форма
| Место для фотографии | |||||
| 1. | Фамилия | ||||
| Имя | |||||
| Отчество (при наличии) | |||||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |||||
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |||||
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |||||
| 5. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | |||||
| 6. Выдавалось ли Вам Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешение на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда | |||||
| 7. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации) | |||||
| 8. Сведения об образовании аттестуемого лица | |||||
| 9. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано) | |||||
| 10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________________________________________________________________ | |||||
| 11. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
| 12. Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
| 13. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
| 14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна) _________________________________________________________________________ | |||||
| 15. Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги. | |||||
| __ _____________________ ____ г. | _____________________________ (подпись аттестуемого лица) | ||||
| __ _____________________ ____ г. | ____________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) | ||||