Приложение № 1
| Военному комиссару (руководителю, начальнику) ______________________________________________ ______________________________________________ (наименование военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований), территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации на региональном уровне или территориального органа безопасности) от_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принимавшего в соответствии с решениями органов государственной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики участие в боевых действиях в составе Вооруженных Сил Донецкой Народной Республики, Народной милиции Луганской Народной Республики, воинских формирований и органов Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 11 мая 2014 г. и признанного в установленном порядке инвалидом вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в связи с участием в этих боевых действиях) (далее - лицо, признанное инвалидом) проживающего по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия ______________ № _________________________ выдан _________________________________________ (кем и когда) _______________________________________________ _______________________________________________ Контактный телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 10 марта 2025 г. № 137 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям граждан Российской Федерации" (далее - единовременная выплата).
О себе сообщаю следующие сведения (в случае подачи заявления представителем лица, признанного инвалидом, сведения указываются в отношении лица, которому назначается единовременная выплата):
1. В настоящее время (проставить отметку в соответствующем квадрате):
прохожу военную службу (службу) или пребываю в добровольческом формировании, созданном в порядке, предусмотренном Федеральным законом "Об обороне" (далее - добровольческое формирование), в:
__________________________________________________________________________
(наименование федерального органа
__________________________________________________________________________;
исполнительной власти, в котором военнослужащий проходит военную службу (службу) или в котором гражданин пребывает в добровольческом формировании)
не прохожу военную службу (службу) и не пребываю в добровольческом формировании.
2. С военной службы (службы) уволен____________________________________.
(дата увольнения с военной службы)
Военную службу (службу) проходил в (проставить отметку в соответствующем квадрате):
Вооруженных Силах Донецкой Народной Республики (Народной милиции Донецкой Народной Республики), Народной милиции Луганской Народной Республики, органах и подразделениях Государственной оперативно-спасательной службы Донецкой Народной Республики;
Министерстве внутренних дел Донецкой Народной Республики, органах внутренних дел Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики;
Министерстве государственной безопасности Донецкой Народной Республики, Министерстве государственной безопасности Луганской Народной Республики.
3. Являюсь инвалидом (проставить отметку в соответствующем квадрате):
I группы;
II группы;
III группы.
4. Выплаты, установленные федеральными законами "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации", "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", "О полиции", "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (проставить отметку в соответствующем квадрате):
получал;
не получал.
Единовременную выплату прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование
кредитной организации ________________________________________________ ;
номер лицевого счета __________________________________________________ ;
корреспондентский счет
кредитной организации ________________________________________________;
БИК ___________________ ИНН _________________ КПП __________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
"___" _____________ 20 __ г.
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, признанного инвалидом (его представителя)
____________