Приложение № 2. Заключение о причинно-следственной связи между получением увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний лицами, признанными инвалидами и заключавшими контракт (имевшими иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 г., а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 г., и участием в специальной военной операции
| от " __ " _________ 20__ г. | № ____________ |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. СНИЛС: ___________________________________________________________
4. Диагноз увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Заключение военно-врачебной комиссии: _______________________________
(указать
__________________________________________________________________________
соответствующую формулировку заключения о причинно-следственной связи)
__________________________________________________________________________
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению причинно-следственной связи ________________________________________________
(указать
__________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
от ___________________________________ № __________________________________
| (указать дату) | (указать номер протокола) | ||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии __________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
МП (при наличии)
____________