Приложение № 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
(рекомендуемая форма)
В ____________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель _________________________
Представитель _____________________
№ ___________________ от ___________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________________________________
СНИЛС ________________________________________________
Тел. ___________________________________________________
Адрес электронной почты ________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Серия и номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации) ______________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя __________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Серия и номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
__________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
________________________________________________________________
Срок действия льготной категории
_________________________________________________________________
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
| Вид жилого помещения | |
| Номер лицевого счета | |
| Кем является заявитель | |
| Сведения о правообладателе жилого помещения | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Дата рождения | если есть |
| СНИЛС | если есть |
| Кем является правообладатель жилого помещения | |
| Кадастровый номер жилого помещения | |
| Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
| Наименование документа | |
| Номер документа | |
| Дата выдачи документа | |
| Орган, выдавший документ | |
| Сведения о договоре найма жилого помещения | |
| Наименование документа | |
| Номер документа | |
| Дата выдачи документа | |
| Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
| Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
| Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
| 1 | заявитель | |||||
| 2 |
Компенсацию прошу направить
| Реквизиты | |
| Почта | адрес получателя ________________________________________________________________ |
| Банк | данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*
| В бумажном виде | |
| в многофункциональном центре _________________________________ (указать адрес) | |
| в органе, принимающем решение | |
| В электронном виде | |
| в личном кабинете единого портала | |
К заявлению прилагаю следующие документы
| № п/п | Наименование документов |
| 1 | |
| …… |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".
____________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.
| Дата | Подпись заявителя __________________ |