Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.2014 № 711"Об утверждении Правил выплаты Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов"

(форма)

                                        _________________________________
                                        _________________________________
                                         (наименование территориального
                                           органа Фонда пенсионного  и
                                             социального страхования
                                               Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений,
     учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета
Я,______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Число, месяц, год и место рождения_______________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
                                (почтовый индекс, республика, край,
_________________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон, адрес электронной почты_________________________________________
Паспорт: серия, номер _____________________ дата выдачи__________________
орган, выдавший паспорт,_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________
     Прошу распределить все средства  пенсионных накоплений,   учтенные в
специальной части  моего   индивидуального лицевого счета (за исключением
средств (части средств) материнского (семейного) капитала,   направленных
на формирование накопительной пенсии,  и результата   их инвестирования),
между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:

_____________________ Подпись застрахованного лица_______________________
(число, месяц, год)
     При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,   указанных
мной в заявлении,    приму   меры к  уведомлению об этом территориального
органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской   Федерации
путем подачи нового заявления с уточненными данными.
_____________________ Подпись застрахованного лица_______________________
(число, месяц, год)
┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│   Заполняется    │       Заявление зарегистрировано в журнале        │
│   сотрудником    │       регистрации заявлений о распределении       │
│ территориального │           средств пенсионных накоплений           │
│   органа Фонда   │                                                   │
│   пенсионного    │      "___"________________ ____г. N_______        │
│  и социального   │                                                   │
│   страхования    │                                                   │
│    Российской    │ ────────────────────────────────────────────      │
│    Федерации     │       (должность и подпись сотрудника             │
│                  │           территориального органа                 │
│                  │ Фонда пенсионного и социального страхования       │
│                  │  Российской Федерации, зарегистрировавшего        │
│                  │                 заявление)                        │
└──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

М.П.

──────────────────────────────

* Указывается максимально известная заявителю информация.

** Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма составила единицу или 100 процентов. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20 процентов, 40 процентов + 10 процентов + 30 процентов.

*** Обязательное поле для заполнения, если правопреемник зарегистрирован в системе обязательного пенсионного страхования.

──────────────────────────────