Редакции до 9 ноября 2025 г. в системе не представлены
Приложение № 3
(форма)
_____________________________________
_____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета умершего застрахованного лица
____________________
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица,
_________________________________________N ______________________________
при наличии - страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих
квадратах):
┌─┐
│ │ по заявлению;
└─┘
по закону:
┌─┐
│ │ первой очереди;
└─┘
┌─┐
│ │ второй очереди;
└─┘
┌─┐
│ │ в отношении средств (части средств) материнского (семейного)
└─┘ капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и
результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4
Правил выплаты Фондом пенсионного и социального страхования
Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 711 "Об
утверждении Правил выплаты Фондом пенсионного и социального
страхования Российской Федерации правопреемникам умерших
застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуальных лицевых счетов", - отец ребенка
застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное
подчеркнуть)
┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│ Степень моего родства с умершим застрахованным лицом │
│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате): │
│ ни- │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ком │ │ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │
│ по закону │ └─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │
│ │ усыновленные) усыновители) │
│ │ │
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │
│ │ └─┘ └─┘ бабушка └─┘ │
│ │ │
│ │ │
└───────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия _________________________________________________________________
Имя_______________________ Отчество (при наличии)________________________
Число, месяц, год и место рождения ______________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
_________________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ___________________ дата выдачи____________________
орган, выдавший паспорт, ________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
Телефон, адрес электронной почты_________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:| Наименование документа | Отметка о наличии | Подпись сотрудника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, принявшего документ | |
| 1. | Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника | ||
| 2. | Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа) | ||
| 3. | Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом: | ||
| 3. | свидетельство о рождении; | ||
| 3. | свидетельство о заключении брака; | ||
| 3. | свидетельство об усыновлении; | ||
| 3. | иной документ (указать вид и реквизиты документа) | ||
| 4. | Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа) | ||
| 5. | Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа) | ||
| 6. | Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии) | ||
| 7. | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | ||
| 8. | Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | ||
| 9. | Иной документ, выданный территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа) | ||
| 10. | Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 711 "Об утверждении Правил выплаты Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов") (указать виды и реквизиты документов) |
_________________________________________________________________________
(подпись правопреемника (законного представителя (представителя)
правопреемника)
┌──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется │ Заявление зарегистрировано в журнале │
│ сотрудником │ регистрации заявлений о выплате средств │
│ территориального │ пенсионных накоплений (об отказе от получения │
│ органа Фонда │ средств пенсионных накоплений) │
│ пенсионного │ │
│ и социального │ "___"_____________ ______ г. N____________ │
│ страхования │ │
│ Российской │ │
│ Федерации │__________________________________________________ │
│ │ (должность и подпись сотрудника │
│ │ территориального органа │
│ │ Фонда пенсионного и социального страхования │
│ │ Российской Федерации, │
│ │ зарегистрировавшего заявление) │
└──────────────────┴ ───────────────────────────────────────────────────┘М.П.