Действует с 27 января 2024 г.
Приложение № 2. Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт
(форма)
на "____" __________ 20___ г.
| Коды | |||
| Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | ___________________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | ____________________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта | ____________________________ | НР | |
| Периодичность: ежемесячно, годовая | ____________________________ | НР | |
| Единица измерения: рублей (с точностью до второго десятичного знака) | по ОКЕИ | ||
| Остаток неиспользованных территориальным фондом иных межбюджетных трансфертов на начало отчетного периода | Поступило в бюджет территориального фонда | Направлено из бюджета территориального фонда | Возвращено иных межбюджетных трансфертов в бюджет ФОМС, в том числе | Остаток неиспользованных территориальным фондом иных межбюджетных трансфертов на конец отчетного периода | |||||
| за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | использованных не по целевому назначению | взысканных | ||||
| за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | _____________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О.) | _____________________ № телефона | |||
| М.П. | ||||||
| Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования | _____________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) | ________________________ № телефона | |||
| Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования | ______________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) | _______________________ № телефона |