Приложение № 1. Заявление
___________________________________________________________________________
(о регистрации, перерегистрации, снятии с регистрации контрольно-кассовой техники)
В соответствии со статьями 4 и 5 Федерального закона "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" ___________________________________________________________________________
(полное наименование организации,
___________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)
просит _____________________________________________________________________
(зарегистрировать, перерегистрировать, снять с регистрации)
следующую контрольно-кассовую технику:
___________________________________________________________________________
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
___________________________________________________________________________
(номер (заводской номер) контрольно-кассовой техники)
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер контрольно-кассовой техники - при перерегистрации или снятии с регистрации)
Контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата)_________________________________________________________________
(да/нет)
Причина перерегистрации _______________________________________________
(изменение адреса места установки, смена оператора фискальных данных, иная причина)
Сведения об операторе фискальных данных, с которым заключен договор на обработку фискальных данных ________________________________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________.
организации, ОГРН, ИНН/КПП)
Договор на обработку фискальных данных от "___" ___________ 20 _____ г. № ______.
Адрес места установки контрольно-кассовой техники: почтовый индекс ______________________, код региона _______________________, район _________________, город ________________________, населенный пункт (село, поселок и т. д.) ___________________, улица (проспект, переулок и т. д.) _______________, номер дома (владения) _________, номер корпуса (строения) _______, номер помещения _______.
Сведения о лице, с которым платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) (заполняется платежным (банковским платежным) агентом (субагентом) ___________________________________
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)
Договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) от "___" ____________ 20__ г. № ____.
| Руководитель организации или индивидуальный предприниматель | __________ (подпись) | __________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
____________