Постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2008 № 574"Об утверждении Положения о независимой военно-врачебной экспертизе"

_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,
_________________________________________________________________________
       воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)
_________________________________________________________________________
       (место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
 освидетельствован в ____________________________________________________
        (наименование медицинской организации, N лицензии на медицинскую
_________________________________________________________________________
         деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),
_________________________________________________________________________
                 орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
 с "____" _______ 20 __г. по "____" _______ 20 __г.
     Цель проведения экспертизы _________________________________________
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     Жалобы:
              ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Анамнез: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Данные объективного исследования: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Результаты     специальных       исследований   (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.):   ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз  и  причинная  связь  полученного  увечья  (ранения, травмы,
 контузии), заболевания*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:     ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 __ г.

Председательствующий на заседании комиссии:

 _________________________  ____________________   ______________________
       (должность)              (подпись)               (ф.и.о.)

Эксперты:

 _________________________  ____________________   ______________________
 (врачебная специальность)       (подпись)               (ф.и.о.)
 _________________________  ____________________   ______________________
 (врачебная специальность)       (подпись)               (ф.и.о.)
Приложение: особое мнение эксперта ____________________  ________ на__ л.
                               (врачебная специальность) (ф.и.о.)
       Печать
    медицинской
    организации

______________________________

* В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.