Приложение № 1. Заявление о государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
(форма)
_________________________________________________________________
(наименование заявителя ¹, адрес, адрес электронной почты)
_________________________________________________________________
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата² , адрес, адрес электронной почты)
| № п/п | Стадия производства | Производитель (наименование) | Адрес | Страна | Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог | Наименование регистрирующего органа | Регистрационный номер |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| № п/п | Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата³ | Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование⁴ | Торговое наименование | Лекарственная форма, дозировка, комплектность | Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке | Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку⁵ без учета налога на добавленную стоимость (рублей) | Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку | Код анатомо-терапевтическо-химической классификации | Код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза⁶ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Заявитель | _________________________ (должность) | ________________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Контактные данные | _______________________ (номер телефона) | __________________________________ (адрес электронной почты) | |||
___________________________
¹ Под заявителем понимается держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата или уполномоченное им лицо, представляющие в Министерство здравоохранения Российской Федерации настоящее заявление.
² Под лекарственным препаратом понимается лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
³ Указываются сведения о регистрационном удостоверении лекарственного препарата, выданном в соответствии с законодательством Российской Федерации, и (или) о регистрационном удостоверении, выданном в соответствии с Правилами регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения, утвержденными решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 78 "О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения".
⁴ В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
⁵ В случаях, предусмотренных пунктом 28 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. № 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.
⁶ Утверждена решением Совета Евразийской экономической комиссии от 14 сентября 2021 г. № 80 "Об утверждении единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и Единого таможенного тарифа Евразийского экономического союза, а также об изменении и признании утратившими силу некоторых решений Совета Евразийской экономической комиссии".
___________