Приложение. Федеральная служба по контролю за алкогольным и табачным рынками
(форма)
(территориальный орган Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками)
| ___________________________ (место составления акта) | "__" ________________ 20__ г. (дата составления акта) | |
| ___________________________ (время составления акта) |
АКТ оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в рамках подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям при непосредственном выезде к лицензиату № ______
По адресу (адресам):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адреса мест проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
В рамках проведения периодического подтверждения соответствия юридического лица или индивидуального предпринимателя, имеющих лицензию на один из видов деятельности, указанных в части 1 статьи 8 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства", лицензионным требованиям, указанным в частях 32 и 33 статьи 8 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства" (далее соответственно - лицензиат, лицензионные требования), в соответствии с частью 4 статьи 10 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства" на основании:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
проведено периодическое подтверждение соответствия лицензиата лицензионным требованиям в отношении:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(в отношении юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес места нахождения, в отношении индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
Место осуществления деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
"__" _________ 20__ г. с __ часов __ минут до __ часов __ минут
Продолжительность ___
"__" _________ 20__ г. с __ часов __ минут до __ часов __ минут
Продолжительность ____
Общая продолжительность проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
__________________________________________________________________________
(рабочих дней или часов)
Настоящий акт составлен:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего (проводивших) периодическое подтверждение соответствия заявителя)
С копией приказа о проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям ознакомлен (ознакомлены):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата (его уполномоченного представителя), подпись, дата, время)
При проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям присутствовали:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся лицензиатом, или его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
В ходе проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям установлено следующее:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
в результате чего выявлены нарушения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(нарушения лицензионных требований в области производства и оборота табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства (с указанием положений нормативных правовых актов) с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к акту документы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего периодическое подтверждение соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С настоящим актом ознакомлен, копию настоящего акта со всеми приложениями получил:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, являющихся лицензиатом, его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)
"__" _______________ 20__ г. ______________________ (подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с актом:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего оценку соответствия лицензиата)