Действует с 31 января 2024 г.
Приложение № 1. Заявка медицинской организации на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования
(форма)
за _______________ 2024 г.
(месяц)
| Коды | |||
| от ____________ 2024 г. (дата) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | __________________ | ||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | __________________ | по Сводному реестру | |
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ | 384 |
| № п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи | Единица измерения | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Объемы предоставленной медицинской помощи (число вызовов, посещений (комплексных обращений), обращений, случаев лечения, случаев госпитализации) | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 = 7 x 6 |
| 1. | Скорая медицинская помощь | вызов | 3657,3 | ||||
| 1.1. | |||||||
| 2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещение (комплексное обращение), обращение | 1302,6 | ||||
| 2.1. | |||||||
| 3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случай лечения | 26664,4 | ||||
| 3.1. | |||||||
| 4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случай госпитализации | 43203,4 | ||||
| 4.1. | |||||||
| 5. | Итого | х | x | ||||
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | _________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | ||
| МП | ||||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ____________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | ||
| МП | ||||
| "__" _____________ 2024 г. (дата составления) |