Приложение № 3. Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления образовательной деятельности
(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, заявителя)
Организационно-правовая форма заявителя: ____________________________________.
Адрес места нахождения заявителя: ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер: ____________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________.
Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с временной лицензией на осуществление образовательной деятельности, регистрационный № ______________________, дата предоставления временной лицензии - "___" _____________ 20__ г., предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки, начиная с "___" ______________ 20 __ г.
Номер телефона заявителя: __________________________________________________.
Адрес электронной почты заявителя: __________________________________________.
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да или нет) ___________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г.
| _______________________ (должность руководителя заявителя или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя) | ________________________ (подпись руководителя заявителя или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя) | _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя заявителя или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя) |