Приложение № 1. Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Срок действия
Действует до 1 января 2028 г. (п. 3 постановления). С 1 января 2028 г. не действует. Открыть документ на 01.01.2028 →
Ниже текст действующей редакции.
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 4 Федерального закона "Об особенностях правового регулирования отношений в сферах образования и науки в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и образованием в составе Российской Федерации новых субъектов - Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя)
по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| Профессиональное образование | ||||
| № п/п | Коды профессий, специальностей и направлений подготовки; шифры научных специальностей | Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Профессиональное обучение |
| Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций |
| (для духовных образовательных организаций) |
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
Организационно-правовая форма заявителя:____________________________________.
Адрес места нахождения заявителя: ___________________________________________.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя: _________________________________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер: ____________________________.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц:
__________________________________________________________________________.
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации заявителя или листа записи единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________.
Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе: ___________________________________________________________________.
(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе)
Номер телефона заявителя: __________________________________________________.
Адрес электронной почты заявителя: __________________________________________.
Наименование и адрес места нахождения филиала заявителя: _________________________________________________________________.
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у заявителя филиала (филиалов)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя в филиале __________________________________________________________________
по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| Профессиональное образование | ||||
| № п/п | Коды профессий, специальностей и направлений подготовки; шифры научных специальностей | Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Профессиональное обучение |
| Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций |
| (для духовных образовательных организаций) |
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала заявителя:
__________________________________________________________________________.
(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе по месту нахождения филиала)
Номер телефона филиала заявителя: __________________________________________.
Адрес электронной почты филиала заявителя (при наличии у заявителя филиала): __________________________________________________________________________.
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да или нет) ___________________.
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да или нет) ___________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г.
| _____________________ (должность уполномоченного представителя заявителя) | _______________________ (подпись уполномоченного представителя заявителя) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя заявителя) |