Действует с 4 марта 2024 г.
Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты на ребенка, получившего в возрасте до 18 лет увечье (ранение, травму, контузию) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области либо территории субъекта Российской Федерации, прилегающей к районам проведения специальной военной операции
| В _________________________________ (территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
Прошу осуществить единовременную выплату на ребенка, получившего в возрасте до 18 лет увечье (ранение, травму, контузию) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области либо территории субъекта Российской Федерации, прилегающей к районам проведения специальной военной операции (далее - единовременная выплата).
1. Сведения о заявителе
| Фамилия | ________________________________ |
| Имя | ________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________ |
| Контактный телефон | ________________________________ |
| Адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания | ________________________________ |
| СНИЛС заявителя (при наличии) | ________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ________________________________ |
2. Сделайте отметку в случае подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты представителем заявителя
| Заявление подано представителем заявителя: | |
| Фамилия представителя | ________________________________ |
| Имя представителя | ________________________________ |
| Отчество представителя (при наличии) | ________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | ________________________________ |
| Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер и серия документа, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи) (для свидетельства о рождении, полученного на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, укажите тип документа как "документ иностранного образца") | ________________________________ |
| СНИЛС представителя (при наличии) | ________________________________ |
3. Сведения о ребенке, в отношении которого назначается единовременная выплата
| Фамилия | ________________________________ |
| Имя | ________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________ |
| Адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания | ________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (для свидетельства о рождении, полученного на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, укажите тип документа как "документ иностранного образца") | ________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________ |
| СНИЛС (при наличии) | ________________________________ |
4. Сведения о реквизитах счета для получения единовременной выплаты
| Наименование учреждения банка | ________________________________ |
| Банковский идентификационный код (БИК) | ________________________________ |
| Номер корреспондентского счета организации | ________________________________ |
| Номер счета, открытого на заявителя | ________________________________ |
| Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). | |
| Дата "__" ___________ 202__ г. | Подпись заявителя (представителя заявителя) |
___________