Приложение № 4. Заявление о продлении аккредитации
(форма)
__________________________________ (полное наименование органа по аккредитации)
Прошу продлить аккредитацию
__________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости с указанием организационно-правовой формы)
сроком на _________________________________________________________________
(указать какой срок)
Основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости __________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Номер контактного телефона ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) ___________________________________________________
Информация о руководителе частного агентства занятости
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, ____________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества _____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, вид, дата и номер записи акта гражданского состояния, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в результате которого произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) руководителя частного агентства занятости)
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________
Дата заполнения "__" _________________ 20__ г.
| _________________ (подпись руководителя частного агентства занятости) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости) |
М.П.
(при наличии)