Приложение № 4. Отчет об использовании наркотических средств и психотропных веществ для производства лекарственных средств, не включенных в перечень, содержащих малое количество наркотических средств и психотропных веществ, за 20__ г.
| Форма № 1-ИМС годовая |
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица _________________________________________
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
(граммов)
| Наименование наркотического средства, психотропного вещества | Использовано для производства за отчетный период | Запас по состоянию на 31 декабря отчетного года | Планируемый объем использования для производства на год, следующий за текущим годом |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Руководитель юридического лица | ____________________ (фамилия, инициалы) | ____________ (подпись) |
| Должностное лицо, ответственное за заполнение формы | _______________ (должность) | ______________ (фамилия, инициалы) | ______ (подпись) | |||||
| __________________ (номер телефона) | ___________________ (дата составления отчета) | |||||||
____________