Действует с 8 декабря 2023 г.
Приложение № 2. Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт
(форма)
на "__" __________ 20__ г.
| Коды | |||
| Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | ____________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | ____________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта | ____________________ | НР | |
| Периодичность: ежемесячно, годовая | ____________________ | НР | |
| Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) | по ОКЕИ | ||
| Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году, в отчетном месяце | 010 | |
| Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, в текущем финансовом году на отчетную дату, всего | 020 | |
| в том числе на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования | 030 | |
| Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного периода, всего | 040 | |
| из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 041 |
| Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | _______________ (должность) | ____________ (подпись) | __________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования | _______________ (должность) | ______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________ (телефон) |
"__" __________ 20__ г.