Действует с 1 января 2025 г.
Приложение № 1. Заявка на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ______________ 2025 г.
(месяц)
| Коды | ||||||
| от | _____________ (дата) | 2025 г. | Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | ______________ | по ОКТМО | ||||
| Наименование медицинской организации | ______________ | |||||
| Номер в реестре медицинских организаций | ______________ | |||||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | ______________ | по Сводному реестру | ||||
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ | |||||
| № п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи, фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Единица измерения | Дата рождения застрахованного лица | Пол застрахованного лица | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача | Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица | Дата начала лечения застрахованного лица | Дата окончания лечения застрахованного лица | Результат лечения застрахованного лица | Объемы предоставленной медицинской помощи | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| 1. | Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь | вызовы | 4292,9 | |||||||||||
| 1.1. | ||||||||||||||
| 2. | Первичная медико-санитарная помощь, за исключением профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья, с учетом расходов на медицинскую реабилитацию | посещения, комплексные посещения, обращения | 1042,9 | |||||||||||
| 2.1. | ||||||||||||||
| 3. | Первичная медико-санитарная помощь в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центра здоровья | комплексные посещения | 2754,3 | |||||||||||
| 3.1 | ||||||||||||||
| 4. | Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с учетом расходов на медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, за исключением случаев лечения по профилю "онкология" | случаи лечения | 19638,9 | |||||||||||
| 4.1. | ||||||||||||||
| 5. | Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара по профилю "онкология" | случаи лечения | 76153,7 | |||||||||||
| 5.1. | ||||||||||||||
| 6. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара с учетом расходов на медицинскую реабилитацию, за исключением случаев госпитализации по профилю "онкология", при стентировании больных с инфарктом миокарда, при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым, при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, при стентировании (эндартерэктомии) | случаи госпитализации | 45593 | |||||||||||
| 6.1. | ||||||||||||||
| 7. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "онкология" | случаи госпитализации | 96943,5 | |||||||||||
| 7.1. | ||||||||||||||
| 8. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании больных с инфарктом миокарда | случаи госпитализации | 193720,9 | |||||||||||
| 8.1. | ||||||||||||||
| 9. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым | случаи госпитализации | 254744,6 | |||||||||||
| 9.1. | ||||||||||||||
| 10. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца | случаи госпитализации | 306509,2 | |||||||||||
| 10.1. | ||||||||||||||
| 11. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании (эндартерэктомии) | случаи госпитализации | 199504,5 | |||||||||||
| 11.1. | ||||||||||||||
| 12. | Оказание медицинской помощи методом заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности | услуги | 6941,7 | |||||||||||
| 12.1. | ||||||||||||||
| 13. | Итого |
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | _________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
| МП | ||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | _________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
| МП | ||
| "__" ____________ 2025 г. (дата составления) |
___________