Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2019 № 1896"Об утверждении Правил определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации"

_______________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

от "____" _____________ 20__ г. № __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

установлена стойкая утрата трудоспособности ___________________________________

(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

оборотная сторона

Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности: ____________________________________________________

(указываются прописью)

Дата выдачи справки: _____________________

М.П.

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органа принудительного исполнения Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органа принудительного исполнения Российской Федерации)

____________