Приложение
(форма)
ЗАЯВКА от "___" ___________ 20__ г. № _____ на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации
Заказчик
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Исполнителю
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
направляет настоящую заявку на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации в соответствии с контрактом от "___" __________________ 20__ г. № __________________
Дата "___" ___________ 20__ г., ________ ч., ________ мин.
Маршрут полета:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место посадки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Представители заказчика на борту воздушного судна (медицинские работники) в количестве ______ человек, пациент (пациенты) в количестве ______ человек, сопровождающие лица в количестве ______ человек, а также лица, транспортировка которых осуществляется попутным рейсом, в количестве ______ человек.
С инструкцией (инструкциями) по правилам поведения и об обязанностях медицинских работников на воздушном судне, а также с инструкцией (инструкциями) по мерам безопасности при выполнении полетов ознакомлены.
Количество медицинского груза: ___ единиц общей массой ___ тонн.
Заявка выдана "___" ___________ 20__ г., ________ ч., ________ мин.
Представитель заказчика:
| __________________ (должность) | ________________ (подпись) | ________________ ф.и.о. |
МП заказчика (при наличии)
Заявку получил (получила) "___" ___________ 20__ г., ________ ч., ________ мин.
Представитель исполнителя:
| __________________ (должность) | ________________ (подпись) | ________________ ф.и.о. |
МП исполнителя (при наличии)