Постановление Правительства Российской Федерации от 21.09.2020 № 1507"Об утверждении Правил государственной регистрации самоходных машин и других видов техники"

(форма)

В _________________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Прошу ____________________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и

___________________________________________________________________________

других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника)

серия ________________ номер _______________________;

полис ОСАГО серия ___________________ номер ___________________.

Документы, подтверждающие право собственности на технику,____________________

___________________________________________________________________________

Иные документы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ № ____________; дата "__"_________ 20__ г.; сумма: _____________ рублей.

Документ № ____________; дата "__"________ 20__ г.; сумма: ______________ рублей.

Документ № ____________; дата "___"_______ 20__ г.; сумма: ______________ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка ________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) ___________ Заводской номер двигателя __________________________

Номер коробки передач ______ Номер основного ведущего моста __________________

Цвет _________ Год производства _______ Маяк проблесковый ___________________

Сведения о собственнике техники

__________________________________ Дата рождения ___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон ________________ Адрес электронной почты ___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ___________________

__________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

__________________________________________________________________________,

(почтовый адрес, телефон)

__________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись __________ _________________________________ Дата __________________

(расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

_____________________________________________ Дата рождения _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доверенность ______________________________________________________________

Телефон ________________ Адрес электронной почты ___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ___________________ ___________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством, __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(почтовый адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись __________ ________________________________ Дата ___________________

(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "_____" ____________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________ Подпись ________________________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, ______________________________________________ ___________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Результат осмотра техники

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата осмотра "_____" ____________ 20___ г.

Время осмотра ________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________ Подпись ____________________

Информация о принятом решении

Выданы следующие документы:

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________ Подпись _____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

Дата "_____" ____________ 20___ г. Подпись ____________________