Приложение № 1
(форма)
В _________________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От _______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу ____________________________________________________________________
(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и
___________________________________________________________________________
других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
серия ___________________ номер _______________________;
полис ОСАГО серия _____________________ номер _____________________________
Документы, подтверждающие право собственности на технику, ____________________
___________________________________________________________________________
Иные документы ____________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ № ___________; дата "__"___________ 20__ г.; сумма: ___________ рублей.
Документ № ____________; дата "__"__________ 20__ г.; сумма: ___________ рублей.
Документ № ____________; дата "__"__________ 20__ г.; сумма: ___________ рублей.
Сведения о технике
Наименование, марка ________________________________________________________
Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN) ___________ Заводской номер двигателя __________________________
Номер коробки передач ___________ Номер основного ведущего моста _____________
Цвет _________ Год производства ____________ Маяк проблесковый _______________
Оформление доверяется провести
__________________________________ Дата рождения ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Телефон ________________ Адрес электронной почты ___________________________
| Руководитель ________________________ / (подпись) | _________________________________ / (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П.
"____" ____________ 20___ г.
С обработкой моих персональных данных согласен:
"___" ____________ 20___ г. Подпись _______________
Отметка о принятии заявления
Дата: "_____" ____________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ______________ Подпись _____________
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, предоставляющее технику, ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу ___________________________________________ ___________________________________________________________________________
Результат осмотра техники
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата проведения осмотра "__" ____________ 20___ г.
Время проведения осмотра _______________________
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ______________ Подпись _______________
Информация о принятом решении
| ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________ | СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________ | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ____________ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ____________ |
| ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _________________ Дата _____________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата ______________ | ||
Выданы следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | № | ||
| Свидетельство о регистрации техники | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | № | ||
| Свидетельство на номерной агрегат | серия | № |
Документы выдал
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ______________ Подпись _____________
Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________
Дата "_____" ____________ 20___ г. Подпись _____________