Приложение № 3
УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (председатель высшего исполнительного органа субъекта Российской Федерации) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "____" _____________ 20___ г.
МП
СПИСОК граждан Российской Федерации, Украины и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, вынужденно покинувших территории постоянного проживания и прибывших на территорию Российской Федерации (в границах до 30 сентября 2022 г.), которым была оказана единовременная материальная помощь за счет средств бюджета _________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (законного представителя) (лица без гражданства) | Дата рождения | Адрес проживания на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | Гражданство* | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, или свидетельства о рождении ребенка (для несовершеннолетнего гражданина) | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) | Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей) | Реквизиты первичных учетных документов, подтверждающих фактически произведенные субъектом Российской Федерации расходы | |||
| вид документа | серия и номер | дата выдачи | кем выдан | ||||||||
| Итого | |||||||||||
| Руководитель исполнительного органа субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты | ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
МП
| Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации | ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
МП
_______________________________
* Заполняется для граждан Российской Федерации и иностранных граждан.