Действует с 12 октября 2024 г.
Приложение № 2. Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования в целях дополнительного финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2024 году
(форма)
на "__" _____________ 20____ г.
| Коды | |||
| Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | _______________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | _______________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта | _______________________ | НР | |
| Периодичность -ежемесячно, годовая | _______________________ | ||
| Единица измерения - рублей (с точностью до 2-го десятичного знака) | по ОКЕИ | ||
| Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году | 010 | |
| Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на 1-е число каждого месяца, всего | 020 | |
| в том числе на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором таким лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, на 1-е число каждого месяца | 030 | |
| Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного месяца (года), всего | 040 | |
| из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 041 |
| Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | _____________ (должность) | ____________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования | _____________ (должность) | ____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ________________ (телефон) |
| "__" _____________ 20____ г. | |||