Редакции до 2 октября 2026 г. в системе не представлены
Приложение
(форма)
_________________________________________________________________________
(федеральный орган по контролю и надзору, указанный в пункте 9
части 1 статьи 2 Федерального закона "О государственном
регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной
продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их
производства" (далее соответственно - федеральный орган по
контролю и надзору, территориальный орган федерального органа по
контролю и надзору), или исполнительный орган субъекта Российской
Федерации, осуществляющий полномочия по лицензированию розничной торговли
табачной продукцией и никотинсодержащей продукцией и развозной торговли
табачной продукцией и никотинсодержащей продукцией (далее - исполнительный
орган субъекта Российской Федерации)
__________________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления (дата составления акта)
акта)
────────────────────────────
(время составления акта)
АКТ
оценки соответствия заявителя обязательным требованиям при предоставлении
федеральным органом по контролю и надзору или исполнительным органом
субъекта Российской Федерации государственных услуг,
предусмотренных статьями 4, 8 и частью 5 статьи 9 Федерального закона "О
государственном регулировании производства и оборота табачных изделий,
табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их
производства"
N ___________
По адресу (адресам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(место проведения оценки соответствия лица, обратившегося в федеральный
орган по контролю и надзору или в исполнительный орган субъекта Российской
Федерации за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель)
В связи с предоставлением государственной услуги:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги, при предоставлении которой
проводилась оценка соответствия заявителя)
На основании:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего
проведение оценки соответствия заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
была проведена оценка соответствия заявителя в отношении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются в отношении физических лиц и индивидуальных предпринимателей
- фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуальный номер
налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей), адрес
регистрации; указываются в отношении юридического лица - полное и (или)
сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер
налогоплательщика, код причины постановки на учет в налоговом органе,
адрес места нахождения)
Место осуществления деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются - код причины постановки на учет в налоговом органе
обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:
"__" ________ 20__ г. с __ ч. __ мин. до __ ч. __ мин. Продолжительность
________ ч. _____ мин.
"__" ________ 20__ г. с __ ч. __ мин. до __ ч. __ мин. Продолжительность
________ ч. _____ мин.
Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(рабочих дней или часов)
Настоящий акт составлен:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего оценку соответствия заявителя)
С копией приказа (распоряжения) о проведении оценки соответствия заявителя
ознакомлен (ознакомлены):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, подпись, дата, время)
При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя физического лица или
индивидуального предпринимателя (с указанием реквизитов документов,
подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки
соответствия заявителя)
В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в результате чего выявлены нарушения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются нарушения обязательных требований в области производства и
оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции
и сырья для их производства (с указанием положений нормативных правовых
актов) с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к настоящему акту документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего
оценку соответствия заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С настоящим актом ознакомлен, копию настоящего акта со всеми приложениями
получил:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
физического лица или индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие
полномочия)
"__" ______________ 20__ г.
_____________________________
(подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с настоящим актом заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),
проводившего оценку соответствия заявителя)