Приложение № 1. Заявление об аттестации (очередной аттестации, аттестации по дополнительной специализации, об изменении периода и (или) региона специализации) эксперта по культурным ценностям
(форма)
Прошу аттестовать (провести очередную аттестацию, аттестацию по дополнительной специализации, аттестацию в связи с изменением периода и (или) региона специализации (необходимое указать) в качестве эксперта по культурным ценностям по специализации эксперта по культурным ценностям (специализациям), перечень которых утверждается Министерством культуры Российской Федерации (далее соответственно - специализация, эксперт):
| Наименование специализации | Наименование регионов специализации | Хронологический период специализации | Отметка о выборе заявляемой специализации |
| Предметы и коллекции обмундирования и снаряжения военного, производственного или иного назначения | |||
| Оружие (огнестрельное, холодное, метательное или пневматическое) | |||
| Предметы техники, приборы, инструменты, аппаратура, оборудование военного, научного, производственного и бытового назначения (за исключением транспортных средств и их частей) | |||
| Транспортные средства гражданского, военного и специального назначения и их части | |||
| Археология | |||
| Живопись, в том числе религиозного назначения | |||
| Скульптура, в том числе религиозного назначения | |||
| Графика и оригинальные графические печатные формы | |||
| Декоративно-прикладное искусство, в том числе религиозного назначения | |||
| Печатные издания, в том числе религиозного назначения | |||
| Нумизматика, бонистика и ценные бумаги | |||
| Фалеристика | |||
| Музыкальные инструменты (струнные, духовые, клавишные или ударные) | |||
| Филателия | |||
| Рукописи и документальные памятники, в том числе религиозного назначения | |||
| Палеонтология | |||
| Минералогия и метеоритика | |||
| Естественнонаучные материалы, образцы и коллекции флоры и фауны (в том числе искусственные или естественные препараты целых организмов, отдельных органов, их частей) |
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
2. Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации: __________________________________________________________________________
3. Дата рождения: ______________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________________
5. Сведения о высшем образовании или о дополнительном профессиональном образовании (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
год окончания: ______________________________________________________________
специальность/направление подготовки: ________________________________________
6. Иные документы, подтверждающие знания физического лица, подавшего заявление об аттестации (далее - соискатель), или эксперта в области проведения экспертизы культурных ценностей (при наличии, указывается по собственной инициативе соискателя (эксперта): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Стаж работы по направлению подготовки или специальности, соответствующей заявленной специализации: ___________________________________________________
8. Сведения о месте работы и занимаемой должности (при наличии): __________________________________________________________________________
9. Предпочтительный дополнительный способ информирования о ходе и результатах рассмотрения заявления (указать необходимое):
почтовый адрес: ____________________________________________________________
адрес электронной почты: ____________________________________________________
10. Предпочтительный способ проведения проверки знаний соискателей, которая проводится в форме тестирования (далее - тестирование): очное/дистанционное (нужное подчеркнуть).
11. Место проведения тестирования ___________________________________________
(при выборе очного способа проведения тестирования указывается адрес Министерства культуры Российской Федерации или территориального органа).
12. Номер телефона: ________________________________________________________
Настоящим заявлением даю согласие на хранение и обработку моих персональных данных, а также на размещение персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты) на официальном сайте Министерства культуры Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в реестре экспертов по культурным ценностям.
Дата
Подпись