ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты
В ________________________________ (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
| Фамилия | _________________________________________ |
| Имя | _________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | _________________________________________ |
| СНИЛС | _________________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | _________________________________________ |
2. Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя)
| Фамилия | _____________________________________ |
| Имя | _____________________________________ |
| Отчество (при наличии) | _____________________________________ |
| СНИЛС | _____________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | _____________________________________ |
| Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | _____________________________________ |
3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации для перечисления единовременной выплаты
Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
| наименование кредитной организации | _____________________________________________ |
| БИК кредитной организации | _____________________________________________ |
| номер счета заявителя | _____________________________________________ |
| Дата "__" _____________ 20__ г. | Подпись заявителя | ___________________ | ||||||
Заявление и документы заявителя _____________________________________________
(ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________________________ ________________________
| (дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
____________