Приложение

Не действует с 1 марта 2029 г.

УТВЕРЖДАЮ Руководитель (заместитель руководителя) органа или учреждения федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) _________________________________ (административная территория) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) "____" _______________ год Печать

АКТ о случае профессионального заболевания от "____" _________________ г.

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения о заключительном диагнозе профессионального заболевания, наименование и адрес медицинской организации, установившей диагноз __________________________________________________________________________

(дата,

__________________________________________________________________________

наименование медицинской организации,

__________________________________________________________________________

адрес юридического лица)

3. Заключительный диагноз __________________________________________________

(в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний,

___________________________________________________________________________

утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. № 417н)

4. Наименование работодателя _______________________________________________

(полное наименование,

__________________________________________________________________________

адрес юридического лица, коды ОКПО, ОКВЭД, ИНН)

5. Наименование цеха, участка, производства, сведения об индивидуальном номере рабочего места, который определяется по результатам проведения специальной оценки условий труда ______________________________________________________________

6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание ___________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы _______________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии ___________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов __________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ

___________________________________________________________________________

в особых условиях, не указанных в трудовой книжке

__________________________________________________________________________

и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, вносятся с отметкой "со слов работающего")

___________________________________________________________________________

10. Дата начала расследования ________________________________________________

Комиссией в составе:

председателя _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

членов комиссии ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания __________________

__________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено профессиональное заболевание __________________________________

(диагноз)

___________________________________________________________________________

11. Дата (время) заболевания _________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения об установлении заключительного диагноза - острое профессиональное заболевание или хроническое профессиональное заболевание, его уточнении или отмене ________________________

13. Сведения о трудоспособности _____________________________________________

(трудоспособен на своей работе,

___________________________________________________________________________

утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

___________________________________________________________________________

в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания __________________________________

(да, нет)

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, на участке, производстве или (и) в профессиональной группе ____________________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: __________________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов нарушения требований

___________________________________________________________________________

технических регламентов, требований к организации производственного процесса,

___________________________________________________________________________

нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария;

___________________________________________________________________________

нарушения режима труда и отдыха, возникновения аварийной ситуации,

___________________________________________________________________________

выхода из строя защитных средств, освещения;

___________________________________________________________________________

несоблюдения требований охраны труда, производственной санитарии;

___________________________________________________________________________

несовершенства технологии, неисправности механизмов, оборудования, рабочего инструментария;

___________________________________________________________________________

неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха,

___________________________________________________________________________

иных средств коллективной защиты;

___________________________________________________________________________

неприменения или неправильного применения средств индивидуальной защиты;

___________________________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасения;

___________________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника

___________________________________________________________________________

и других документов, включая отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда;

___________________________________________________________________________

вклад периодов работы работника во вредных и опасных условиях труда на предыдущих местах работы)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________

(указывается количественная и качественная

___________________________________________________________________________

характеристика вредных производственных факторов в соответствии с результатами

___________________________________________________________________________

проведения специальной оценки условий труда или производственного контроля условий труда,

___________________________________________________________________________

если специальная оценка условий труда не проводилась)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование ______________________

___________________________________________________________________________

20. Заключение:

на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате воздействия вредного производственного фактора (вредных производственных факторов) ___________________________________________________________________________

(указываются

__________________________________________________________________________.

конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило ____________________________

(указывается

___________________________________________________________________________

конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается _____________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования _____________________________________

___________________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии:

___________________________________________________________________________