Приложение № 2
СЧЕТ № ___________________ на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ______________________ 2024 г.
(месяц)
ИНН ________________________________ КПП _______________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
ОКПО ______________________________ ОКВЭД ______________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
Счет № __________________________________________________________________
Кор. счет № ______________________________________________________________
Плательщик ______________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования)
| Коды | |||
| от _____________________ 2024 г. (дата) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | _________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | _________________ | по Сводному реестру |
Сумма прописью_______________________рублей__________________________копеек
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | ____________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
| МП | ||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ____________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
| МП |
"___" _________________ 2024 г.
(дата составления)