Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты семьям, имеющим детей
В ______________________________________
(территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации¹ )
Прошу осуществить единовременную выплату семьям, имеющим детей (далее - единовременная выплата), на ребенка (детей).
1. Сведения о заявителе
| Фамилия | _______________________________ | |
| Имя | _______________________________ | |
| Отчество (при наличии) | _______________________________ | |
| Контактный телефон | _______________________________ | |
| Адрес места жительства по месту постоянной регистрации / адрес места жительства по месту пребывания / адрес фактического проживания | _______________________________ | |
| СНИЛС заявителя | ______________________________ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ______________________________ |
2. Сделайте отметку в соответствующем квадрате в случае подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты представителем заявителя
| заявление подано представителем заявителя: |
| Фамилия представителя | ____________________________ | |
| Имя представителя | ____________________________ | |
| Отчество представителя (при наличии) | ____________________________ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | ____________________________ | |
| Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер и серия документа, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи) | ___________________________ | |
| СНИЛС представителя | ____________________________ |
3. Сведения о ребенке (детях) заявителя, в отношении которого (которых) назначается единовременная выплата²
| Фамилия | ____________________________ | |
| Имя | ____________________________ | |
| Отчество (при наличии) | ____________________________ | |
| Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа записи актов гражданского состояния, составившего запись) | ____________________________ | |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | ____________________________ | |
| СНИЛС | ____________________________ |
4. Сведения о реквизитах счета для получения единовременной выплаты
| Наименование учреждения банка | ______________________________ | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | ______________________________ | |
| Номер корреспондентского счета организации | ______________________________ | |
| Номер счета, открытого на заявителя (законного представителя) несовершеннолетнего ребенка | ______________________________ |
| Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). |
| Дата "____" __________ 2021 г. | Подпись заявителя (представителя заявителя) _______________________________ |
_______________________________
1 Поле заполняется сотрудником отделения Пенсионного фонда Российской Федерации в случае личного обращения гражданина за назначением выплаты.
2 Раздел заполняется при подаче заявления о единовременной выплате родителями (законными представителями).