Приложение № 2. "Форма (в редакции Указа Президента Российской Федерации от 2 ноября 2026 г. № 803)
АКТ освидетельствования военнослужащего на состояние алкогольного опьянения
"___"___________________ 20__ г. "______" ч. "____" мин. _______________________
__________________________________________________________________________
(место составления акта)
Я, ___________________________________________________________________
(воинская должность (должность), воинское звание (при наличии),
__________________________________________________________________________,
фамилия, инициалы лица, составившего акт)
составил настоящий акт о том, что на основании пункта 7.1 статьи 28.7 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и пункта 6.1 приложения № 6 к Дисциплинарному уставу Вооруженных Сил Российской Федерации проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения военнослужащего.
Сведения о военнослужащем:
1. Воинская должность ________________________________________________
2. Воинское звание ____________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Дата и место рождения _______________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Действительное или условное наименование воинской части
__________________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации, фактического проживания)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Семейное положение ________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование документа,
_________________________________________________________________________
серия, номер, когда и кем выдан)
В отношении военнослужащего имеются достаточные основания полагать, что он находится в состоянии алкогольного опьянения (запах алкоголя изо рта ______ (да/нет); неустойчивость позы и шаткость походки _______ (да/нет); нарушение речи ______ (да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов лица _________ (да/нет); поведение, не соответствующее обстановке __________ (да/нет).
Освидетельствование проведено "____"__________ 20________ г. в "___" ч."____" мин. с применением ________________________________________________________,
(полное наименование средства измерений)
заводской номер средства измерений __________________________________________,
дата последней поверки "___"__________ 20___ г.
Показания средства измерений ______________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)
Результат освидетельствования __________________________________________
("установлено состояние алкогольного
__________________________________________________________________________
опьянения", "состояние алкогольного опьянения не установлено")
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения проведено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, или с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):
1. Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество ________________
Должность (при наличии) ______________________________________________
Место службы (работы) ________________________________________________
Место жительства (регистрации, фактического проживания)
__________________________________________________________________________
_______________________ Тел. _________________ Подпись _____________________
__________________________________________________________________________
(замечания понятого: поступили или не поступили, содержание замечаний)
Подпись _____________
2. Фамилия _______________ Имя ___________ Отчество ___________________
Должность (при наличии) ______________________________________________
Место службы (работы) ________________________________________________
Место жительства (регистрации, фактического проживания)
__________________________________________________________________________
_________________ Тел. ______________________ Подпись ______________________
__________________________________________________________________________
(замечания понятого: поступили или не поступили,
__________________________________________________________________________
содержание замечаний)
Подпись ___________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения ___________________________ __________________________________
(согласен, не согласен) (подпись военнослужащего, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)
В ходе освидетельствования видеозапись
__________________________________________________________________________
(производилась или не производилась, приобщаются ли к акту соответствующие материалы)
__________________________________________________________________________
Подпись лица, составившего акт _________________________________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил: __________________________________________________________________
(подпись военнослужащего, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)
К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается запись результатов измерений на бумажном носителе (пункт 6.3 приложения № 6 к Дисциплинарному уставу Вооруженных Сил Российской Федерации).
_________________".