Действует с 1 марта 2022 г.
Приложение № 1
| Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) _________________________________________ адрес места нахождения ____________________ _________________________________________ Код по ОКПО _____________________________ Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности: _________________________________________ | Код формы по ОКУД ________ Медицинская документация Учетная форма № 103/У Утверждена приказом Минздрава России от "__" _____ 2020 г. № ___ |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ ________ № _________ Дата выдачи "__" _________ 20__ г.
| 1. | Рождение ребенка: | число _______ | месяц _____ | год _____ | час. ______ | мин. ______ |
| Мать | 13. | Которым по счету ребенок был рожден у матери | |||||||
| 2. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________ ____________________________________________ | Которым по счету ребенок был рожден у матери | ______________ | ||||||
| 3. | Дата рождения | Ребенок | ||||||||||
| число | месяц | год | 14. | Фамилия ребенка ________________ _______________________________ | ||||||||
| 4. | Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ___________ номер _________ кем и когда выдан _________ | 15. | Место рождения: субъект Российской Федерации ________ район _____________________________ | ||||||
| ________________________________________ | город _____________________________ | ||||||||
| 5. | СНИЛС ________________________________ | населенный пункт __________________ | |||||||
| 6. | Полис ОМС ____________________________ | улица _____________________________ | |||||||
| 7. | Регистрация по месту жительства (пребывания): | дом ___ стр. __ корп. ___ кв. ____ | |||||||
| субъект Российской Федерации ____________ | 16. | Местность: городская | 1 | сельская | 2 | ||||
| район ___________________________________ | 17. | Роды произошли: в стационаре | 1 | ||||||
| город ___________________________________ | дома | 2 | в другом месте | 3 | |||||
| населенный пункт ________________________ | неизвестно | 4 | |||||||
| улица ___________________________________ | 18. | Пол: мужской | 1 | женский | 2 | ||||
| дом ____ стр. ____ корп. ____ кв. ____ | 19. | Масса тела ребенка при рождении (г) ___ | |||||||
| 8. | Местность: | городская | 1 | сельская | 2 | 20. | Длина тела ребенка при рождении (см) ___ | ||||||
| 9. | Семейное положение: состоит в | 21. | Ребенок родился: | |||||||||
| зарегистрированном браке | 1 | при одноплодных родах | 1 | |||||||||
| не состоит в зарегистрированном браке | 2 | при многоплодных родах | 2 | |||||||||||
| неизвестно | 3 | которым по счету ___________________ | ||||||||||||
| 10. | Образование: профессиональное: высшее | 1 | число родившихся детей _____________ | ||||||||
| неполное высшее | 2 | среднее профессиональное | |||||||||||||
| 3 | общее: среднее | 4 | основное | 5 | |||||||||||
| начальное | 6 | не имеет начального образования | ||||||||||||
| 7 | неизвестно | 8 | ||||||||||||
| 11. | Занятость: работала | 1 | проходила военную или | |||||||||||
| приравненную к ней службу | 2 | студентка | 3 | |||||||
| не работала | 4 | прочее | 5 | |||||||
| 12. | Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) | ______________________ | |||
линии отреза
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 103/У СЕРИЯ _________ № ______ Дата выдачи "__" _______ 20__ г.
| 1. | Ребенок родился: | число _______ | месяц _____ | год _____ | час. ______ | мин. ______ |
| 2. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _______________________________________. | ||||||||
| 3. | Дата рождения матери: число ______ месяц ________ год ________ | ||||||||
| 4. | Регистрация по месту жительства (пребывания) матери ребенка: субъект Российской Федерации ____________________________________________________ район _________________________________ город ___________________________________ населенный пункт __________________________________ улица ________________________ дом ________ стр. ________ корп. ________ кв. ________ | ||||||||
| 5. | Местность: | городская | 1 | сельская | 2 | ||||
| 6. | Пол: | мужской | 1 | женский | 2 | ||||
Оборотная сторона
| 22. | Лицо, принимавшее роды: | врач | 1 | фельдшер, акушерка | 2 | другое лицо | 3 |
| 23. | ______________________________ (должность медицинского работника, заполнившего медицинское свидетельство о рождении) | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность (подчеркнуть) | |||
| _______________________________ Печать | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
линия отреза
| 7. | Роды произошли: в стационаре | 1 | дома | 2 | в другом месте | 3 | неизвестно | 4 |
| 8. | ____________________________ (должность медицинского работника, заполнившего медицинское свидетельство о рождении) | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| 9. | Получатель _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к ребенку) Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) _______________________________________________________________________ ________________ СНИЛС получателя (при наличии) ________________________ | ||
| "__" _______ 20__ г. | _____________________________ (подпись) | ||