Приложение № 1
ФОРМА
Заявление о выборе места жительства
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии): ______________________________________________________
Имя (при наличии): __________________________________________________________
Отчество (при наличии): _____________________________________________________
Дата рождения: "__" ________ ____ г.
Место рождения: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Гражданство: _______________________________________________________________
Пол мужской / женский (нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер документа, кем и когда выдан): ____________________________________________________________________
(заполняется гражданином Российской Федерации или иностранным гражданином)
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (вид, серия и номер документа, кем и когда выдан): _________________________________________
(заполняется лицом без гражданства, а также при необходимости
___________________________________________________________________________
иностранным гражданином)
Сведения о законном представителе заявителя (при необходимости):
Фамилия (при наличии): ______________________________________________________
Имя (при наличии): __________________________________________________________
Отчество (при наличии): _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер документа, кем и когда выдан): ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства заявителя:
Адрес места жительства на территории Донецкой Народной Республики / Луганской Народной Республики / Запорожской области / Херсонской области (нужное подчеркнуть): _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Дата регистрации: "__" _________ ____ г.
Адрес места жительства на территории иного субъекта Российской Федерации: _______ ___________________________________________________________________________
Дата регистрации: "__" _________ ____ г.
Сведения о регистрации по месту жительства законного представителя заявителя:
Адрес места жительства: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Дата регистрации: "__" _________ ____ г.
Настоящим заявляю о выборе места жительства по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю, с обработкой, передачей и хранением персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для рассмотрения настоящего заявления, согласен (подпись заявителя / законного представителя (нужное подчеркнуть):________ ___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: "__" _________ ____ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя / законного представителя заявителя (нужное подчеркнуть), подтверждаю: __________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ______________________________
Дата принятия заявления: "__" _________ 20__ г.