В редакции как минимум с 22.08.2026
Приложение 1. Личная медицинская книжка (в форме электронного документа)
Форма
Личная медицинская книжка
(в форме электронного документа)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Место нанесения уникального │ │ Место нанесения │
│идентификатора личной медицинской книжки│ │ двухмерного │
│ из подсистемы электронных личных │ │ штрихового кода │
│ медицинских книжек Федеральной │ │ │
│ государственной информационной системы │ │ │
│ сведений санитарно-эпидемиологического │ │ │
│ характера │ │ │
└────────────────────────────────────────┘ └───────────────────┘
Дата формирования личной медицинской книжки: "___" _________ 20___ г.
Сведения о владельце личной медицинской книжки:
(сведения, указанные работником при обращении для получения личной
медицинской книжки)
фамилия, имя и отчество (при наличии) работника
_________________________________________________________________________
дата рождения: "___" _________ ___ года.
пол _____________________
гражданство __________________
место регистрации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование должности (специальности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование и ИНН/ОГРН работодателя (индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отметки о переходе на работу к другому работодателю (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата перехода работника на работу к другому работодателю, наименование
должности (специальности) и наименование работодателя на основе сведений,
содержащихся в направлении на медицинский осмотр, выданном работодателем
(уполномоченным лицом работодателя) или указанными работником при
обращении для получения личной медицинской книжки)
Отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях
_________________________________________________________________________
(сведения о датах перенесенных инфекционных заболеваний с указанием
заболевания, по информации, полученной из Единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения на основе данных
медицинских организаций, проводивших медицинский осмотр работника (далее
- сведения из ЕГИСЗ)
Отметки о профилактических прививках
_________________________________________________________________________
(сведения о вакцинации и ревакцинации с указанием наименований
профилактических прививок и дат их проведения, согласно сведениям из
ЕГИСЗ)
Осмотры врачей-специалистов
_________________________________________________________________________
(сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами осмотров и
кратких заключениях по их результатам, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
Данные лабораторных и инструментальных обследований
_________________________________________________________________________
(сведения о датах и наименованиях проведенных лабораторных и
инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований,
согласно сведениям из ЕГИСЗ)
Заключения по результатам предварительных или периодических медицинских
осмотров
_________________________________________________________________________
(сведения о заключениях по результатам проведенных предварительных или
периодических медицинских осмотров, датах и месте их проведения, согласно
сведениям из ЕГИСЗ)
Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра
_________________________________________________________________________
(сведения о дате проведения очередного периодического медицинского
осмотра, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
Сведения о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации
_________________________________________________________________________
(на основании информации федерального государственного учреждения,
уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной
гигиенической подготовки и аттестации работников, в том числе о дате и
месте проведения)
Дата проведения очередной профессиональной гигиенической подготовки и
аттестации
_________________________________________________________________________
(на основании информации федерального государственного учреждения,
уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной
гигиенической подготовки и аттестации работников)
Документ подготовлен и подписан:
_________________________________________________________________________
(дата и усиленная квалифицированная электронная подпись ответственного
сотрудника уполномоченного федерального государственного учреждения,
подведомственного Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека)