Приложение № 1
ФОРМА
Заявка на предоставление субсидии на очередной финансовый год и плановый период
___________________________________________________________________________
(указываются наименования федерального проекта, государственной программы Российской Федерации и (или) национального проекта, на достижение целей, показателей и результатов которых направлено строительство (реконструкция), капитальный ремонт объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование высшего исполнительного органа субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации)
Раздел I. Общая информация
| № п/п | Вид сведений | Содержание сведений |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Код бюджетной классификации Российской Федерации | ________________________________________________________ (код главного распорядителя бюджетных средств, код раздела, код подраздела, код целевой статьи, код вида расходов в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации по классификации расходов федерального бюджета) |
| 2 | Наименование государственной программы Российской Федерации | ________________________________________________________ (наименование государственной программы Российской Федерации, дата, номер нормативного правового акта, утверждающего государственную программу Российской Федерации, в рамках которой планируется строительство (реконструкция), капитальный ремонт объекта капитального строительства) |
| 3 | Наименование структурного элемента государственной программы Российской Федерации | ________________________________________________________ (наименование структурного элемента государственной программы Российской Федерации, в рамках которого планируется строительство (реконструкция), капитальный ремонт объекта капитального строительства) |
| 4 | Наименование государственной программы субъекта Российской Федерации | ________________________________________________________ (наименование государственной программы субъекта Российской Федерации, дата, номер правового акта субъекта Российской Федерации, утверждающего в том числе государственную программу субъекта Российской Федерации, включающую перечень мероприятий (результатов), при реализации которых возникают расходные обязательства субъекта Российской Федерации, в целях софинансирования которых предоставляется субсидия) |
| 5 | Государственный заказчик | ________________________________________________________ (наименование получателя средств федерального бюджета (субсидии) от Минтруда России) |
| 6 | Заказчик | ________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей конкурсные процедуры по строительству (реконструкции), капитальному ремонту объекта капитального строительства) |
| 7 | Застройщик | ________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей передачу строительной площадки под строительство (реконструкцию), капитальный ремонт объекта капитального строительства и сбор исходно-разрешительной документации) |
Раздел II. Информация об объекте капитального строительства
| № п/п | Вид информации | Содержание информации | |
| 1 | 2 | 3 | |
| 1 | Наименование объекта капитального строительства | ________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства в соответствии с положительным заключением государственной экспертизы проектной документации или по утвержденному заданию на проектирование) | |
| 2 | Мощность объекта капитального строительства | Наименование показателя мощности | Единица измерения мощности |
| 2 | Мощность объекта капитального строительства | Общая площадь объекта капитального строительства | __ кв.м |
| 2 | Мощность объекта капитального строительства | Количество койко-мест в стационарных организациях социального обслуживания | __ мест |
| 2 | Мощность объекта капитального строительства | Количество койко-мест в реабилитационных организациях (в случае, если реабилитационная организация планирует оказывать услуги в стационарной форме) | __ мест |
| 2 | Мощность объекта капитального строительства | Количество посещений в реабилитационных организациях (в случае, если реабилитационная организация планирует оказывать услуги в полустационарной форме) | __ посещений |
| 3 | Информация о сроке строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства | Год |
| 3 | Информация о сроке строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | начало подготовки проектной документации | 202_ |
| 3 | Информация о сроке строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | начало строительства (реконструкции) | 202_ |
| 3 | Информация о сроке строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | начало капитального ремонта | 202_ |
| 3 | Информация о сроке строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства | 202_ |
| планируемый срок завершения работ по капитальному ремонту объекта капитального строительства | 202_ | ||
Раздел III. Информация о стоимости строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства
| № п/п | Стоимость строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | Объем бюджетных ассигнований (в тыс. рублей с точностью до первого знака после запятой) | Год, в ценах которого определена стоимость строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 1 | Сметная стоимость строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | 202_ | |||
| 2 | Предполагаемая (предельная) стоимость строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства | 202_ | |||
| 3 | Предполагаемый остаток предельной стоимости в ценах соответствующих лет | Всего | из них средства | 202_ | |
| 3 | Предполагаемый остаток предельной стоимости в ценах соответствующих лет | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | 202_ |
| 3 | Предполагаемый остаток предельной стоимости в ценах соответствующих лет | 202_ | |||
Раздел IV. Информация о потребности в бюджетных ассигнованиях, необходимых в целях исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации на 202_ - 202_ годы
| Таблица № 1 | |||
| Информация о потребности в бюджетных ассигнованиях, необходимых в целях исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации на 202_ - 202_ годы | |||
| Всего | в том числе на (в тыс. рублей с точностью до первого знака после запятой) | ||
| 202_ год | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Таблица № 2 | ||||||
| Информация о потребности в бюджетных ассигнованиях на очередной финансовый год и на плановый период, необходимых в целях исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации | ||||||
| Очередной финансовый год | ||||||
| 202_ год (в тыс. рублей с точностью до первого знака после запятой) | ||||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Объем расходных обязательств по действующему соглашению | Действующие контракты, стоимость контрактов | ||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | из них обязательства | Всего | из них обязательства | ||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Первый финансовый год планового периода | ||||||
| 202_ год (в тыс. рублей с точностью до первого знака после запятой) | ||||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Объем расходных обязательств по действующему соглашению | Действующие контракты, стоимость контрактов | ||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | из них обязательства | Всего | из них обязательства | ||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Второй финансовый год планового периода | ||||||
| 202_ год (в тыс. рублей с точностью до первого знака после запятой) | ||||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Объем расходных обязательств по действующему соглашению | Действующие контракты, стоимость контрактов | ||||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | из них обязательства | Всего | из них обязательства | ||
| Запрашиваемый объем субсидии | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | Всего | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| Таблица № 3 | |||||
| Общий объем бюджетных ассигнований, не использованных по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным финансовым годом по действующему соглашению | Объем дебиторской задолженности на 1 января года, следующего за отчетным финансовым годом | ||||
| Всего | из них бюджетные ассигнования | Всего | из них бюджетные ассигнования | ||
| федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Раздел V. Информация о проектной документации
| № п/п | Информация о наличии утвержденной проектной документации | Утверждено/Ожидается до __________ | Дата утверждения заключения/Дата утверждения проектной документации | Номер заключения/Номер документа утвердившего проектную документацию | Наименование органа, выдавшего заключение/Наименование органа (учреждения), утвердившего проектную документацию |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Наличие положительного заключения государственной экспертизы проектной документации | ||||
| 2 | Наличие положительного заключения государственной экспертизы достоверности сметной стоимости | ||||
| 3 | Наличие документа об утверждении проектной документации |
Раздел VI. Информация о земельном участке, в границах которого расположен объект капитального строительства или планируется расположение объекта капитального строительства
| Наименование документа о предоставлении земельного участка под строительство объекта капитального строительства | Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, принявшего решение о предоставлении земельного участка под строительство объекта капитального строительства | Дата, номер документа о предоставлении земельного участка под строительство объекта капитального строительства | Кадастровый номер земельного участка, в границах которого расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | Площадь земельного участка, в границах которого расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | Дата выдачи, номер градостроительного плана земельного участка | Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Раздел VII. Информация о проведении проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств федерального бюджета, направляемых на капитальные вложения и о проведении технологического и ценового аудита инвестиции (при необходимости)
| № п/п | Наименование заключения | Требуется/Не требуется | Дата заключения | Номер заключения | Наименование органа, выдавшего заключение |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Заключение об эффективности инвестиционного проекта | ||||
| 2 | Заключение технологического и ценового аудита обоснования инвестиции |
Раздел VIII. Информация о наличии поручений Президента Российской Федерации, Председателя Правительства Российской Федерации (при включении сведений об объекте капитального строительства в реестр объектов капитального строительства, объектов недвижимого имущества, строительство (реконструкция, в том числе с элементами реставрации, техническое перевооружение) или приобретение которых осуществляются (планируются к осуществлению) за счет средств федерального бюджета)
| Поручения Президента Российской Федерации, Председателя Правительства Российской Федерации (дата, №, резолюция) | Обоснование целесообразности предоставления из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации субсидии на строительство (реконструкцию), капитальный ремонт объекта капитального строительства | Результат (экономическая эффективность) реализации мероприятия, строительства (реконструкции), капитального ремонта объекта капитального строительства |
| 1 | 2 | 3 |
| Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (уполномоченное им лицо) | _________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного исполнителя: _______________
Контактные телефоны: ___________, адрес электронной почты: ___________________.