Приложение № 1
Форма
Заявка на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, претендующих на участие в мероприятиях по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, представляемая в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
________________________________________________________________ (наименование и место нахождения организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах (далее - организация), федерального учреждения, предоставляющего услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственного Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - федеральное учреждение)
Настоящим ___________________________________________________________
(наименование организации или федерального учреждения)
в лице, ____________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)
действующего на основании __________________________________________________
(указать название и реквизиты документа)
заявляет о своем намерении принять участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов.
| ________________________ (Должность) | __________________________ (подпись, расшифровка подписи) |
| Номер заявки: | ________________________ (номер присваивается при регистрации заявки) | Дата приемки заявки: | _______________ |
1. Анкета организации, федерального учреждения:
| Общие сведения об организации, федеральном учреждении | |
| Полное наименование в точном соответствии с уставными документами | |
| Сокращенное наименование | |
| Дата государственной регистрации | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) | |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| Код по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (ОКОПФ) | |
| Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (основной и дополнительные (ОКВЭД) | |
| Адрес в пределах места нахождения юридического лица | |
| Фактический адрес | |
| Адрес структурных подразделений | |
| Контактный номер (номера) телефона | |
| Адрес (адреса) электронной почты | |
| Адрес информационного ресурса в информационно-коммуникационной сети "Интернет" | |
| Сведения о руководителе организации, федерального учреждения | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Документ о назначении на должность руководителя | |
| Номер и дата документа о назначении на должность руководителя | |
| Контактный номер (номера) телефона | |
| Адрес электронной почты | |
| Банковские реквизиты организации, федерального учреждения | |
| Расчетный счет | |
| Лицевой счет | |
| Банковский идентификационный код (БИК) банка | |
| Корреспондентский счет | |
2. Декларация о предоставлении организацией, федеральным учреждением услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов различных целевых реабилитационных групп в соответствии со стандартами предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов¹
______________________________
¹ Подпункт "в" пункта 9 Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. № 2339.
| № п/п | Целевая реабилитационная группа | +/- (да/нет) | Условия предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов | ||
| Полустационарные | Стационарные без проживания и питания сопровождающих детей-инвалидов лиц | Стационарные, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих детей-инвалидов лиц | |||
| 1. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями психических функций | ||||
| 2. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями сенсорных функций (зрения) | ||||
| 3. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями сенсорных функций (слуха) | ||||
| 4. | Дети-инвалиды с преимущественными комбинированными нарушениями сенсорных функций (слуха и зрения) | ||||
| 5. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями языковых и речевых функций различного генеза, не включенные в другие целевые реабилитационные группы | ||||
| 6. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями функций внутренних органов и систем | ||||
| 7. | Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций | ||||
| 8. | Дети-инвалиды с тяжелыми множественными нарушениями функций организма вследствие врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (кроме аномалий (пороков развития), включенных в другие целевые реабилитационные группы) | ||||
| 9. | Дети-инвалиды с аномальными отверстиями (стомами) пищеварительного тракта, дыхательной, мочевыделительной системы | ||||
| 10. | Дети-инвалиды вследствие новообразований | ||||
| 11. | Дети-инвалиды вследствие отдельных социально-значимых инфекционных заболеваний, поствакцинальных осложнений, приведших к нарушениям различных функций организма | ||||
| Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов для целевой реабилитационной группы (групп) детей-инвалидов (указывается наименование целевой реабилитационной группы): ____________________________________________ | |||
| № п/п | Предусмотрено стандартом | Имеется в организации/ федеральном учреждении +/- (да/нет) | Документы, подтверждающие соответствующее образование и квалификацию сотрудников организации, федерального учреждения, согласно профессиональному стандарту или Единому тарифно-квалификационному справочнику работ и профессий рабочих (ЕТКС)² |
| ______________________________ ² Порядок утверждения Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих, Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2002 г. № 787. | |||
| Штатные нормативы | |||
| 1. | Обязательные специалисты | ||
| 1.1. | |||
| 1.2. | |||
| 1.3. | |||
| 2. | Рекомендуемые специалисты | ||
| 2.1. | |||
| 2.2. | |||
| 2.3. | |||
| № п/п | Предусмотрено стандартом | Имеется в организации/ федеральном учреждении +/- (да/нет) | Наименование имеющегося в организации, федеральном учреждении оборудования |
| Оборудование | |||
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
3. Декларация о соответствии организации, федерального учреждения критериям соответствия организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах³
______________________________
³ Подпункт "д" пункта 9 Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. № 2339.
| № п/п | Критерии соответствия организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах | Да | Нет | |
| 1. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе ликвидации или реорганизации на дату подачи заявки на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - заявка) | |||
| 2. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе процедуры банкротства на дату подачи заявки | |||
| 3. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе приостановления деятельности в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявки | |||
| 4. | Наличие у организации или федерального учреждения условий (одного или нескольких) для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детям-инвалидам в течение 21 дня: | |||
| 4.1. | В стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием⁴ ребенка-инвалида, проживанием и трехразовым питанием сопровождающего его лица | |||
| ______________________________ ⁴ Настоящие нормы питания определены в соответствии с положениями постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 октября 2020 г. № 32 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 11 ноября 2020 г., регистрационный № 60833), действующими до 1 января 2027 г. | ||||
| 4.2. | В стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием ребенка-инвалида (без проживания и питания сопровождающего его лица) | |||
| 4.3. | В полустационарных условиях (форме) с двухразовым питанием ребенка-инвалида | |||
| 5. | Наличие у организации или федерального учреждения технической возможности информационного взаимодействия с Государственной информационной системой электронных сертификатов⁵ и информационной системой оператора национальной системы платежных карт | |||
| ______________________________ ⁵ Положение о Государственной информационной системе электронных сертификатов утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2021 г. № 630. | ||||
| 6. | Организацией или федеральным учреждением заключено с оператором национальной системы платежных карт соглашение об информационно-технологическом взаимодействии в целях обеспечения использования электронных сертификатов при оплате отдельных видов товаров, работ, услуг посредством использования карт "Мир" | |||
| 7. | Наличие у организации или федерального учреждения информационной системы, позволяющей осуществлять обработку и хранение сведений, содержащихся в договоре, заключаемом организацией, федеральным учреждением с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, о детях-инвалидах, которым оказываются услуги по комплексной реабилитации и абилитации, а также о фактически оказанных услугах и их объеме | |||
| При осуществлении организацией или федеральным учреждением медицинской деятельности дополнительным критерием соответствия является наличие у организации или федерального учреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности на следующие работы (услуги), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": | ||||
| 1. | Для организации: | |||
| 1.1. | При оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии | |||
| 1.2. | При оказании специализированной медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии; по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по педиатрии | |||
| 2. | Для федерального учреждения: | |||
| 2.1. | При оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии; по первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по травматологии и ортопедии, неврологии | |||
| 2.2. | При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии, по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии; по высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии | |||
| Руководитель организации, федерального учреждения (должностное лицо, уполномоченное руководителем организации, федерального учреждения): | ____________________ (подпись) | _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата (день, месяц, год): "__" ________ ____ г.
М.П. (при наличии)