Срок действия истёк
Форма документа о получении лекарственного препарата для медицинского применения, отпускаемого по рецепту на лекарственный препарат, лицом, указанным в рецепте (законным представителем, уполномоченным лицом), в рамках эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом
Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя (полностью) ____________________
Адрес доставки _____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
| № | Код заказа | Продавец | Наименование лекарственного (-ых) препарата (-ов) для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования) | Лекарственная форма | Дозировка | Фасовка | Кол-во | Цена | Сумма |
| Итого: | |||||||||
| Я подтверждаю отсутствие претензий к аптечной организации Подпись получателя / |
| Я подтверждаю отсутствие претензий к лицу, осуществившему доставку лекарственного (-ых) препарата (-ов) Подпись получателя / |
Дата доставки _______________________
Время доставки ______________________
Подпись получателя __________________