Действует с 13 февраля 2026 г.
Приложение. Изменения, которые вносятся в приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н
1. Пункт 1 дополнить абзацем следующего содержания:
"унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию) согласно приложению № 5 к настоящему приказу.";
2. Дополнить приложением № 5 следующего содержания:
"Приложение № 5 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь
инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование)
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(адрес организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам
(протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер организации, оказывающей
протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование,
слухопротезирование) (нужное одчеркнуть)
Карта реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической
помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию)
№ ________________
Получатель услуг по одному из основных направлений комплексной
реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) "Протезно-
ортопедическая помощь инвалидам" (далее - услуги, получатель услуги)
(указать нужное):
┌─┐
│ │ ребенок-инвалид
└─┘
┌─┐
│ │ инвалид
└─┘
┌─┐
│ │ инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с
└─┘ участием в боевых действиях
Дата начала оказания услуги: "_____"______________20____г.
Дата завершения оказания услуги: "_____"______________20____г.
Договор о предоставлении услуги: № ____________ дата_____________________
(число, месяц, год)
Форма оказания услуги:
┌─┐
│ │ стационарная
└─┘
┌─┐
│ │ полустационарная
└─┘
Предпочтительный способ связи:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по телефону │ │ по электронной почте │ │ заказным письмом
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ иным способом (указать):
└─┘
_________________________________________________________________________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: число___________месяц_____________год__________________
3. Возраст (количество полных лет):______________________________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский
└─┘ └─┘
5. Гражданство:
┌─┐
5.1. │ │ гражданин Российской Федерации
└─┘
┌─┐
5.2. │ │ гражданин иностранного государства, находящийся на территории
└─┘
Российской Федерации
┌─┐
5.3. │ │ лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
└─┘ Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, места фактического проживания на территории
Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида
(ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное место жительства за пределы
Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство:________________________________________________________
6.2. Индекс:_____________________________________________________________
6.3. Субъект Российской Федерации:_______________________________________
6.4. Район:______________________________________________________________
6.5. Населенный пункт:___________________________________________________
6.6. Улица:______________________________________________________________
6.7. Дом, корпус, строение:______________________________________________
6.8. Квартира:___________________
┌─┐
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) │ │
└─┘
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
8.1. Государство:________________________________________________________
8.2. Индекс:_________________________________
8.3. Субъект Российской Федерации:_______________________________________
8.4. Район:______________________________________________________________
8.5. Населенный пункт:___________________________________________________
8.6. Улица:______________________________________________________________
8.7. Дом, корпус, строение:______________________________________________
8.8. Квартира:___________________
┌─┐
9. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги:____
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать
наименование документа):
___________________серия______________№ _______ кем выдан____________
______________________________________когда выдан____________________
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
_____________________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
______________________ серия___________№ __________кем выдан_________
______________________________________ когда выдан___________________
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
______________ серия______________№ ___________кем выдан_____________
_______________________________________когда выдан___________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя получателя услуги:___________________
16. Контактная информация:_______________________________________________
16.1. Контактный номер телефона:_________________________________________
16.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________
II. Сведения об инвалидности
17. Инвалидность:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
17.1. │ │ Первая группа │ │ Вторая группа │ │ Третья группа
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Категория "ребенок-инвалид"
└─┘
┌─┐ ┌─┐
17.2. Инвалидность, установлена впервые │ │, повторно │ │ (нужное
└─┘ └─┘
отметить),
дата установления инвалидности______________ на срок до:___________
17.3. Целевая реабилитационная группа (указать):_________________________
18. Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
18.1. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:___________
18.2. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) № ________________________________
19. Причина инвалидности:______________________________________________
III. Общие сведения о протезировании, ортезировании, слухопротезировании
20. Вид протезирования:
┌─┐ ┌─┐
│ │ Первичное │ │ Постоянное (повторное)
└─┘ └─┘
21. Вес_______________ Рост________________________Возраст_____________
22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом:
┌─┐ ┌─┐
│ │ _____________________ (указать сколько лет) │ │ нет опыта
└─┘ └─┘
22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата:_____________
_________________________________________________________________________
23. Дата ампутации (реампутаций)_________________________________________
23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по
протезированию):
┌─┐ ┌─┐
│ │ осложнение облитерирующего │ │ врожденная патология
└─┘ заболевания артерий └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ осложнения сахарного │ │ онкологическое заболевание
└─┘ диабета └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ травма │ │ другое ______________________
└─┘ └─┘ _____________________________
┌─┐
│ │ минно-взрывная травма
└─┘
23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг
по ортезированию)
┌─┐ ┌─┐
│ │ врожденная патология │ │ последствия травмы
└─┘ центральной нервной системы └─┘ конечностей и (или) скелета
┌─┐ ┌─┐
│ │ недоразвитие верхней │ │ последствия травмы спинного
└─┘ конечности └─┘ мозга
┌─┐ ┌─┐
│ │ недоразвитие нижней │ │ заболевание костно-мышечной
└─┘ конечности └─┘ системы
┌─┐ ┌─┐
│ │ другое _____________________ │ │ последствия острого нарушения
└─┘ └─┘ мозгового кровообращения,
черепно-мозговой травмы
┌─┐
│ │ последствие онкозаболевания
└─┘
24. Сопутствующая патология
┌─┐ ┌─┐
│ │ ишемическая болезнь сердца │ │ коксартроз и (или) гонартроз
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ последствия инсульта │ │ сахарный диабет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ другое______________________ │ │ артериальная гипертензия
└─┘ ____________________________ └─┘
┌─┐
│ │ почечная недостаточность
└─┘
IV. Данные первичных осмотров специалистов
25. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании
услуги по протезированию:
25.1. Характеристика культи:
┌─┐ ┌─┐
│ │ Верхняя конечность │ │ Нижняя конечность
└─┘ └─┘
Уровень ампутации:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Верхняя треть │ │ Средняя треть │ │ Нижняя треть │ │ Вычленение
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Недоразвитие конечности
└─┘
Длина культи:______________________(см)
Форма культи:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ умеренно │ │ коническая │ │ резко коническая
└─┘ коническая └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ цилиндрическая │ │ булавовидная │ │ деформированный сегмент
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ укорочение
└─┘
Состояние кожных покровов________________________________________________
Чувствительность:
┌─┐ ┌─┐
│ │ сохранена │ │ отсутствует
└─┘ └─┘
Наличие рубцов:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ отсутствуют │ │ келоидный │ │ линейный │ │ обширный
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Локализация рубца
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ торец │ │ медиальная боковая │ │ задняя │ │ передняя
└─┘ └─┘ поверхность └─┘ поверхность └─┘ поверхность
┌─┐
│ │ латеральная боковая
└─┘ поверхность
Подвижность рубца:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ спаян с костью │ │ спаян с мягкими │ │ подвижный
└─┘ └─┘ тканями └─┘
Мягкие ткани:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ дефицит │ │ избыток │ │ гипотрофия
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ дряблость │ │ отечность │ │ атрофия
└─┘ └─┘ └─┘
25.2. Наличие болезней и пороков культи: нет (да) (нужное подчеркнуть):
Кожных покровов и мягких тканей:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ незаживающие │ │ лигатурные свищи │ │ болезненные рубцы
└─┘ раны └─┘ └─┘
┌─┐ нарушения ┌─┐ ┌─┐
│ │ трофики культи │ │ гиперкератоз │ │ бурситы
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ инородные тела
└─┘
Скелета:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ подкожное │ │ экзостозы │ │ остеомиелит культи
└─┘ выстояние костей └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ искривление оси │ │ остеофиты
└─┘ костей └─┘
Нервной ткани:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ невропатии │ │ болезненные │ │ фантомно-болевой синдром
└─┘ └─┘ невромы └─┘
25.3. Характеристика сохраненных суставов:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ контрактура │ │ нестабильность, │ │ деформирующий артроз
└─┘ └─┘ боковая └─┘ суставов усеченной
разболтанность конечности
┌─┐ ┌─┐
│ │ рекурвация, │ │ деформация
└─┘ боковые └─┘ мыщелков
подвывихи
25.4. Заключение по функциональности культи:
┌─┐ ┌─┐
│ │ функциональная │ │ нефункциональная
└─┘ └─┘
25.5. Наличие других отклонений со стороны костно-мышечной системы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ асимметрия │ │ асимметрия │ │ нарушение осанки
└─┘ тазового пояса └─┘ плечевого пояса └─┘
25.6. Состояние контралатеральной нижней конечности:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ опороспособная │ │ наопороспособная │ │ частично опороспособная
└─┘ └─┘ └─┘
26. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании
услуги по ортезированию
26.1. Характеристика состояния сегментов тела в зависимости от вида и
функционального назначения ортеза
┌─┐ коррекция патологических ┌─┐ фиксация, разгрузка суставов
│ │ установок сегментов верхней │ │ конечностей
└─┘ (нижней) конечности └─┘
┌─┐ фиксация, разгрузка структур
┌─┐ │ │ туловища
│ │ коррекция патологических └─┘
└─┘ установок позвоночника ┌─┐
┌─┐ │ │ другое
│ │ активизация связанных с └─┘ ____________________________
└─┘ движением функций сегментов ____________________________
верхней (нижней) конечности
27. Осмотр врача-сурдолога-оториноларинголога при оказания услуг по
слухопротезированию
27.1. Визуальная оценка состояния органа слуха
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27.2. Данные тональной пороговой аудиометрии:
27.2.1. Данные тональной пороговой аудиометрии в отсутствие маскирующего
шума:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27.2.2. Данные тональной пороговой аудиометрии в присутствии маскирующего
шума:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27.3. Данные речевой аудиометрии:
27.3.1. Данные речевой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27.3.2. Данные речевой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27.3.3. Данные акустической импедансометрии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Данные осмотра медицинского психолога или психолога:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29. Осмотр врача физической и реабилитационной медицины (врача по
медицинской реабилитации, врача лечебной физкультуры, инструктора-
методиста по лечебной физкультуре при оказании услуги по протезированию
или ортезированию) (нужное отметить):
29.1. Сила мышц по 6-балльной шкале:
Нижней конечности: Верхней конечности:
Слева __________ Справа____________ Слева____________ Справа___________
29.2. Тонус мышц по шкале Ашворта (Ashworth Scale) (баллы):
Нижней конечности: Верхней конечности:
Слева____________ Справа_____________Слева_____________ Справа___________
29.3. Уровень двигательной активности (заполняется при оказании услуг по
протезированию нижних конечностей) по MOBIS:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ низкий │ │ средний │ │ повышенный │ │ высокий
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
29.4. Другие данные______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Цель оказания услуг по протезированию, ортезированию,
слухопротезировнию (нужное подчеркнуть):
30.1. Компенсация или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций
организма инвалида (ребенка-инвалида):
┌─┐ ┌─┐
│ │ Формирование или │ │ компенсация нейромышечных, скелетных и
└─┘ └─┘
связанных с движением (статодинамических) функций:
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Компенсация нарушений, обусловленных врожденными или
└─┘
приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм
лица и тела:
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Восстановление или │ │ компенсация сенсорных функций слуха:
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Коррекция косметических дефектов:
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
30.2. Восстановление или формирование способности инвалида (ребенка-
инвалида) осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
ориентироваться, общаться, обучаться, заниматься трудовой деятельностью:
┌─┐ ┌─┐
│ │ Восстановление или │ │ формирование способности осуществлять
└─┘ самообслуживание: └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Восстановление или │ │ формирование способности самостоятельно
└─┘ └─┘ передвигаться:
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Восстановление или │ │ формирование способности к ориентации:
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Восстановление или │ │ формирование способности к общению:
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
V. Заключения междисциплинарной команды специалистов
31. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуг по
протезно-ортопедической помощи (протезированию, ортезированию,
слухопротезированию):
31.1. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги
по протезированию
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Возможность восстановления│ Возможность компенсации или формирования │
│или формирования основных │ нарушенных (отсутствовавших) функций │
│ категорий │ организма инвалида (ребенка-инвалида) │
│жизнедеятельности инвалида│ │
│ (ребенка-инвалида) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления│Возможность выполнять заданные функции: │
│или формирования │┌─┐ │
│способности к ││ │ раскрытие (закрытие) искусственной кисти│
│самообслуживанию: │└─┘ │
│┌─┐ │Выполнение различных схватов: │
││ │ полностью │ ┌─┐ │
│└─┘ │ │ │ щипкового │
│┌─┐ │ └─┘ │
││ │ частично │ ┌─┐ │
│└─┘ │ │ │ цилиндрического │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │ │ │ плоскостного │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │ │ │ шарового │
│ │ └─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ удержание предметов │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ перенос груза │
│ │└─┘ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления│Возможность находиться в основных │
│или формирования │положениях: │
│способности к │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│самостоятельному ││ │ сидение │ │ стояние │ │ присаживание │
│передвижению: │└─┘ └─┘ └─┘ │
│┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
││ │ полностью ││ │ вставание │ │ наклоны туловища │
│└─┘ │└─┘ └─┘ │
│┌─┐ │ │
││ │ частично │Возможность ходьбы по разным поверхностям: │
│└─┘ │┌─┐ │
│ ││ │ по ровной поверхности │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ по пересеченной поверхности │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ по наклонной поверхности │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ по лестнице │
│ │└─┘ ┌─┐│
│ │Возможность перемещения приставным шагом │ ││
│ │ └─┘│
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │Возможная степень компенсации косметических │
│ │дефектов: │
│ │┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ полная │ │ частичная │
│ │└─┘ └─┘ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
31.2. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги
по ортезированию
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Возможность восстановления │ Возможность компенсации или формирования │
│ или формирования основных │ нарушенных (отсутствовавших) функций │
│категорий жизнедеятельности│ организма инвалида (ребенка-инвалида) │
│инвалида (ребенка-инвалида)│ │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления │┌─┐ │
│или формирования ││ │ Возможность выполнения различных │
│способности к │└─┘ │
│самообслуживанию: │движений верхних конечностей при бытовых │
│┌─┐ ┌─┐ │и трудовых действиях │
││ │ полностью │ │ частично │ │
│└─┘ └─┘ │┌─┐ │
│ ││ │ Уменьшение патологических движений │
│ │└─┘ │
│ │верхних конечностей │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления │┌─┐ │
│или формирования ││ │ Улучшение опороспособности нижней │
│способности к │└─┘ │
│самостоятельному │конечности │
│передвижению: │┌─┐ │
│┌─┐ ┌─┐ ││ │ Уменьшение искривления позвоночника и │
││ │ полностью │ │ частично │└─┘ │
│└─┘ └─┘ │нарушений конфигурации туловища │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ Возможность удерживать вертикальное │
│ │└─┘ │
│ │положение самостоятельно или с поддержкой │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ Уменьшение патологических движений │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ Обеспечение опоры на конечности с │
│ │└─┘ правильным биомеханическим положением │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ Возможность удерживать стабильность │
│ │└─┘ позы и равновесия (с меньшим │
│ │ отклонением позы и равновесия (с │
│ │ меньшим отклонением корпуса) │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ Снижение болевого синдрома │
│ │└─┘ │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
31.3. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги
по слухопротезированию
┌────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ Возможность восстановления │ Возможность компенсации или формирования │
│ или формирования основных │ нарушенных (отсутствовавших) функций │
│категорий жизнедеятельности │ организма инвалида (ребенка-инвалида) │
│инвалида (ребенка-инвалида) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления │┌─┐ │
│или формирования способности││ │ Возможность адекватного восприятия │
│к ориентации: │└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │окружающей обстановки, оценки и контроля │
││ │ полностью │ │ частично │ситуаций, возникающих в процессе бытовой, │
│└─┘ └─┘ │социальной и трудовой деятельности │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Возможность восстановления │┌─┐ │
│или формирования способности││ │ Увеличение темпа и объема получения и │
│к общению: │└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │передачи слухоречевой информации │
││ │ полностью │ │ частично │┌─┐ │
│└─┘ └─┘ ││ │ Снижение необходимости использования │
│ │└─┘ │
│ │невербальных способов общения и услуг по │
│ │переводу русского жестового языка │
└────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
32. Временные противопоказания к протезированию, ортезированию,
слухопротезированию (нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
(вписываются при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
33. Мероприятия по подготовке к протезированию, ортезированию
33.1. Состав мероприятий по подготовке к протезированию / ортезированию
┌─┐ Профилактика гиподинамии, ┌─┐ Повышение силовой
│ │ повышение общего тонуса │ │ выносливости мышц корсета
└─┘ организма └─┘ тазового и плечевого пояса,
сохранившейся и усечённой
┌─┐ Улучшение крово- и конечностей
│ │ лимфообращения усечённой
└─┘ конечности ┌─┐ Профилактика (лечение)
│ │ контрактур и тугоподвижности
┌─┐ Профилактика (коррекция) └─┘ в суставах усечённой и
│ │ сколиотической установки контрлатеральной конечности
└─┘ позвоночника
┌─┐ ┌─┐
│ │ Коррекция избыточного │ │ Коррекция болевого синдрома
└─┘ веса └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Обучение перемещению на │ │ Обучение уходу за культей
└─┘ костылях └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Обучение пользованию │ │ Коррекция психоэмоционального
└─┘ креслом-коляской └─┘ состояния
┌─┐
│ │ Другое______________________
└─┘
33.2. Содержание и объем мероприятий по подготовке к протезированию,
ортезированию
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Необходимость в дополнительных медицинских услугах при подготовке к
протезированиию, ортезированию:
┌─┐ ┌─┐
│ │ не имеется │ │ имеется - указать, какие:
└─┘ └─┘
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
35. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному
пользованию протезно-ортопедическими изделиями (далее - ПОИ):
35.1. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному
пользованию протезом (ортезом) нижней конечности
35.1.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и
эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности:
┌─┐ обучение навыкам ┌─┐ формирование стереотипа
│ │ надевания (снятия) │ │ движений
└─┘ протеза (ортеза) └─┘
┌─┐ выработка навыков
┌─┐ │ │ симметричной и ритмичной
│ │ присаживание на стул и └─┘ (сложно координированной)
└─┘ вставание ходьбы на протезе (ортезе)
┌─┐ (при первичном
│ │ стояние протезировании)
└─┘
┌─┐ обучение управлению ┌─┐ коррекция патологического
│ │ центром масс и выполнению │ │ стереотипа ходьбы при
└─┘ элементов ходьбы └─┘ повторном протезировании
┌─┐ ходьба в брусьях по ┌─┐ подбор индивидуального режима
│ │ ровной поверхности, по │ │ пользования протезом
└─┘ лестнице и наклонной └─┘ (ортезом)
плоскости, по различным ┌─┐
поверхностям │ │ обучение уходу за протезом
└─┘ (ортезом)
┌─┐ ┌─┐
│ │ передвижение с │ │ обучение безопасному падению,
└─┘ дополнительной опорой └─┘ вставанию
┌─┐
│ │ другое___________________
└─┘
35.1.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг
безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней
конечности_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
35.2. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному
пользованию протезом (ортезом) верхней конечности
35.2.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и
эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности
┌─┐ ┌─┐
│ │ обучение навыкам надевания │ │ Формирование навыков
└─┘ (снятия) протеза (ортеза) └─┘ самообслуживания
┌─┐ ┌─┐
│ │ формирование двигательных │ │ обучение уходу за протезом
└─┘ стереотипов └─┘ (ортезом)
┌─┐ освоение различных видов ┌─┐ подбор индивидуального режима
│ │ схватов и манипулирования │ │ пользования протезом (ортезом)
└─┘ предметами └─┘
другое ___________________________
35.2.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг
безопасному и эффективному пользованию
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
протезом (ортезом) верхней конечности____________________________________
_________________________________________________________________________
35.3. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг
безопасному и эффективному пользованию другими видами ортезов
┌─┐ ┌─┐
│ │ обучение навыкам надевания │ │ обучение уходу за ортезом
└─┘ (снятия) ортеза └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ другое______________________ │ │ подбор индивидуального режима
└─┘ └─┘ пользования ортезом
35.4. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и
эффективному пользованию слухопротезного комплекта
┌─┐ обучение размещению на теле ┌─┐ проведение инструктажа по
│ │ человека в зависимости от │ │ адаптации к слуховому аппарату
└─┘ вида аппарата └─┘ и развитию слухового
восприятия
┌─┐ обучение использованию ┌─┐ консультирование по
│ │ слухового аппарата при │ │ использованию аксессуаров,
└─┘ речевых нагрузках в различных └─┘ расширяющих возможности
акустических ситуациях и слуховых аппаратов
различных режимах
эксплуатации ┌─┐ консультирование по
│ │ использованию вспомогательных
┌─┐ обучение принципам └─┘ устройств и систем,
│ │ гигиенического ухода за дополняющих применяемый
└─┘ наружным слуховым проходом, слуховой аппарат
слуховым аппаратом, ушным
вкладышем
┌─┐
│ │ другое_______________________
└─┘
36. Тип и конструкция протеза, ортеза, слухопротезного комплекта (нужное
подчеркнуть), рекомендованный получателю услуги:_________________________
_________________________________________________________________________
37. Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по
протезированию, ортезированию, слухопротезированию получателю услуг и его
фактическое исполнение
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Индивидуальный план реализации мероприятий в │ Результат исполнения │
│ рамках оказания услуги │ индивидуального плана │
│ │реализации мероприятий в │
│ │ рамках оказания услуги │
├──────────────────┬────────────────┬─────────┼────────────────┬────────┤
│ Наименование │ Наименование │Рекомен- │ Мероприятия, │Причины │
│ услуги │ мероприятий, │ дуемое │ входящие в │нереали-│
│ │ входящих в │количест-│ состав услуги │ зации │
│ │ состав услуги │ во ├───────┬────────┤меропри-│
│ │ │мероприя-│Реали- │ Не │ ятий, │
│ │ │ тий, │зованы │реализо-│входящих│
│ │ │входящих │ в │ ваны │в состав│
│ │ │ в │полном │ │ услуги │
│ │ │ состав │объеме │ │ │
│ │ │ услуги │ │ │ │
├──────────────────┼────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│┌─┐ │Подготовка к │ │ │ │ │
││ │ Услуга по │протезированию │ │ │ │ │
│└─┘ │ │ │ │ │ │
│протезированию │ │ │ │ │ │
│инвалидов │ │ │ │ │ │
│(детей-инвалидов) │ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Производство │ │ │ │ │
│ │(изготовление) │ │ │ │ │
│ │протеза │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Подгонка │ │ │ │ │
│ │(настройка) │ │ │ │ │
│ │протеза │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Обучение │ │ │ │ │
│ │инвалида │ │ │ │ │
│ │безопасному и │ │ │ │ │
│ │эффективному │ │ │ │ │
│ │пользованию │ │ │ │ │
│ │протеза │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Техническое │ │ │ │ │
│ │обслуживание, │ │ │ │ │
│ │ремонт протеза │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│┌─┐ │Подготовка к │ │ │ │ │
││ │ Услуга по │ортезированию │ │ │ │ │
│└─┘ │ │ │ │ │ │
│ортезированию │ │ │ │ │ │
│инвалидов │ │ │ │ │ │
│(детей-инвалидов) │ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Психологическая │ │ │ │ │
│ │помощь в │ │ │ │ │
│ │процессе │ │ │ │ │
│ │ортезирования │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Производство │ │ │ │ │
│ │(изготовление) │ │ │ │ │
│ │ПОИ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Подгонка │ │ │ │ │
│ │(настройка) ПОИ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Обучение │ │ │ │ │
│ │инвалида │ │ │ │ │
│ │безопасному и │ │ │ │ │
│ │эффективному │ │ │ │ │
│ │пользованию ПОИ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Техническое │ │ │ │ │
│ │обслуживание, │ │ │ │ │
│ │ремонт, замена │ │ │ │ │
│ │ПОИ │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Сопровождение в │ │ │ │ │
│ │процессе │ │ │ │ │
│ │пользования │ │ │ │ │
│ │ортезом │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│┌─┐ │Оценка состояния│ │ │ │ │
││ │ Услуга по │органа слуха и │ │ │ │ │
│└─┘ │слуховой функции│ │ │ │ │
│слухопротезирова- │для определения │ │ │ │ │
│нию │временных │ │ │ │ │
│ │противопоказаний│ │ │ │ │
│ │к использованию │ │ │ │ │
│ │слухопротезного │ │ │ │ │
│ │комплекта │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Подбор слухового│ │ │ │ │
│ │аппарата │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Снятие слепков │ │ │ │ │
│ │для изготовления│ │ │ │ │
│ │ушных вкладышей,│ │ │ │ │
│ │изготовление │ │ │ │ │
│ │ушных вкладышей │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Настройка │ │ │ │ │
│ │слухопротезного │ │ │ │ │
│ │комплекта │ │ │ │ │
│ │контроль │ │ │ │ │
│ │эксплуатации │ │ │ │ │
│ │слухопротезного │ │ │ │ │
│ │комплекта, │ │ │ │ │
│ │валидация │ │ │ │ │
│ │эффективности │ │ │ │ │
│ │применения │ │ │ │ │
│ │слухопротезного │ │ │ │ │
│ │комплекта │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Обучение │ │ │ │ │
│ │пользованию │ │ │ │ │
│ │слухопротезным │ │ │ │ │
│ │комплектом │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Психологическая │ │ │ │ │
│ │помощь в │ │ │ │ │
│ │процессе │ │ │ │ │
│ │слухопротезиро- │ │ │ │ │
│ │вания │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┤
│ │Сопровождение в │ │ │ │ │
│ │процессе │ │ │ │ │
│ │пользования │ │ │ │ │
│ │слуховым │ │ │ │ │
│ │аппартатом │ │ │ │ │
└──────────────────┴────────────────┴─────────┴───────┴────────┴────────┘
38. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после
проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги)| № п/п | Дата и время реализации мероприятия | Наименование мероприятия, входящего в состав услуги | Результат исполнения мероприятия, входящего в состав услуги | Исполнитель |
VI. Заключение о реализации мероприятий в рамках оказания услуги
39. Результаты оценки реабилитационный эффективности:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│39.1 Результаты оценки реабилитационный эффективности протезирования │
│верхней конечности │
├────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬────────┤
│ Результаты оценки │ Результаты оценки │ Результат оценки │Причины │
│ восстановления или │компенсации нарушенных│ степени │несоот- │
│ формирования │ функций и │ соответствия │ветствия│
│ основных категорий │ восстановления │реабилитационному │ │
│ жизнедеятельности │активности получателя │ прогнозу │ │
│ получателя услуги │ услуги для │ │ │
│ │осуществления основных│ │ │
│ │ категорий │ │ │
│ │ жизнедеятельности │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│Способность к │Возможность выполнять │┌─┐ │ │
│самообслуживанию │заданные функции: ││ │ Соответствует │ │
│восстановлена или │Раскрытие (закрытие) │└─┘ │ │
│сформирована │искусственной кисти: │┌─┐ │ │
│┌─┐ │┌─┐ ││ │ Не соответст- │ │
││ │ полностью ││ │ полностью или │└─┘ │ │
│└─┘ │└─┘ │вует │ │
│┌─┐ │частично │ │ │
││ │ частично │┌─┐ │ │ │
│└─┘ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Выполнение │ │ │
│ │цилиндрического │ │ │
│ │схвата: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Выполнение шарового │ │ │
│ │схвата: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Выполнение щипкового │ │ │
│ │схвата: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Выполнение │ │ │
│ │плоскостного схвата: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│ │Удержание предметов: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Перенос груза: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│ │Степень компенсация │ │ │
│ │косметического дефекта│ │ │
│ │верхней конечности: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
├────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴────────┤
│39.2 Результаты оценки реабилитационный эффективности протезирования │
│нижней конечности │
├────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬────────┤
│ Результаты оценки │ Результаты оценки │Результат оценки │Причины │
│ восстановления или │компенсации нарушенных│степени │несоот- │
│ формирования │функций и │соответствия │ветствия│
│ основных категорий │восстановления │реабилитационному │ │
│ жизнедеятельности │активности получателя │прогнозу │ │
│ получателя услуги │услуги для │ │ │
│ │осуществления основных│ │ │
│ │категорий │ │ │
│ │жизнедеятельности │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│Способность к │Возможность находиться│┌─┐ │ │
│самостоятельному │в основных положениях:││ │ Соответствует │ │
│передвижению │Сидение: │└─┘ │ │
│восстановлена или │┌─┐ │┌─┐ │ │
│сформирована ││ │ полностью или ││ │ Не │ │
│┌─┐ │└─┘ │└─┘ соответствует │ │
││ │ полностью │частично │ │ │
│└─┘ │┌─┐ │ │ │
│┌─┐ ││ │ не достигнуто │ │ │
││ │ частично │└─┘ │ │ │
│└─┘ │Стояние: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Присаживание: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Вставание: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Наклоны туловища: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Возможность ходьбы по │ │ │
│ │разным │ │ │
│ │поверхностям: │ │ │
│ │По ровной поверхности:│ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │костыль │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на трость│ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ без опоры │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │По пересеченной │ │ │
│ │поверхности: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │костыль │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на трость│ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ без опоры │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │По наклонной │ │ │
│ │поверхности: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │костыль │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на трость│ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ без опоры │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │По лестнице: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │костыль │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ с опорой на трость│ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ без опоры │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Возможность │ │ │
│ │перемещения приставным│ │ │
│ │шагом: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │полностью или частично│ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Влияние протеза на │ │ │
│ │культю: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ возникли │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │осложнения и болезни │ │ │
│ │культи │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ нет осложнений │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │Устойчивость системы │ │ │
│ │"человек-протез": │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ устойчива │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не устойчива │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────┤
│ │Степень компенсации │ │ │
│ │косметического дефекта│ │ │
│ │нижней конечности: │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ полностью или │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │частично │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ не достигнуто │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
└────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴────────┘
39.3. Результаты оценки реабилитационный эффективности ортезирования (в
зависимости от вида ортеза)
┌────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬────────┐
│ Результаты оценки │ Результаты оценки │Результат оценки │Причины │
│ восстановления или │компенсации нарушенных │ степени │несоот- │
│ формирования │ функций и │ соответствия │ветствия│
│ основных категорий │ восстановления │реабилитационному│ │
│ жизнедеятельности │ активности получателя │ прогнозу │ │
│ получателя услуги │ услуги для │ │ │
│ │осуществления основных │ │ │
│ │ категорий │ │ │
│ │ жизнедеятельности │ │ │
├────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼────────┤
│Способность к │┌─┐ │┌─┐ │ │
│самообслуживанию ││ │ Реализована ││ │ Соответствует│ │
│восстановлена или │└─┘ │└─┘ │ │
│сформирована: │возможность │┌─┐ │ │
│┌─┐ │выполнения различных ││ │ Не │ │
││ │ полностью │бытовых навыков │└─┘ соответствует│ │
│└─┘ │┌─┐ │ │ │
│┌─┐ ││ │ Уменьшены │ │ │
││ │ частично │└─┘ │ │ │
│└─┘ │патологические движения│ │ │
│ │верхних конечностей │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Динамика │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │отсутствует, цели не │ │ │
│ │достигнуты │ │ │
├────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼────────┤
│Способность к │┌─┐ │┌─┐ │ │
│самостоятельному ││ │ Улучшена ││ │ Соответствует│ │
│передвижению │└─┘ │└─┘ │ │
│восстановлена или │опороспособность │┌─┐ │ │
│сформирована: │нижней конечности ││ │ Не │ │
│┌─┐ │┌─┐ │└─┘ соответствует│ │
││ │ полностью ││ │ Уменьшены │ │ │
│└─┘ │└─┘ │ │ │
│┌─┐ │искривление │ │ │
││ │ частично │позвоночника и │ │ │
│└─┘ │нарушения конфигурации │ │ │
│ │туловища │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Реализована │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │возможность │ │ │
│ │удерживать вертикальное│ │ │
│ │положение │ │ │
│ │самостоятельно или с │ │ │
│ │поддержкой │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Уменьшены │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │патологические │ │ │
│ │движения нижних │ │ │
│ │конечностей │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Обеспечена опора на│ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │конечности с │ │ │
│ │правильным │ │ │
│ │биомеханическим │ │ │
│ │положением │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Реализована │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │возможность │ │ │
│ │удерживать стабильность│ │ │
│ │позы и равновесия (с │ │ │
│ │меньшим отклонением │ │ │
│ │корпуса) │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Снижен болевой │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │синдром │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Динамика │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │отсутствует, цели не │ │ │
│ │достигнуты │ │ │
└────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴────────┘
39.4. Результаты оценки реабилитационный эффективности
слухопротезирования
┌──────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────┐
│Результаты оценки │ Результаты оценки │Результат оценки│ Причины │
│восстановления или│ компенсации нарушенных │ степени │несоотве-│
│ формирования │функций и восстановления │ соответствия │ тствия │
│основных категорий│ активности получателя │реабилитационно-│ │
│жизнедеятельности │услуги для осуществления │ му прогнозу │ │
│получателя услуги │ основных категорий │ │ │
│ │ жизнедеятельности │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────┼────────────────┼─────────┤
│Способность к │┌─┐ │ │ │
│ориентации ││ │ Адекватно │┌─┐ │ │
│восстановлена или │└─┘ ││ │ Соответст- │ │
│сформирована: │ориентируется в │└─┘ вует │ │
│┌─┐ │пространстве │ │ │
││ │ полностью │┌─┐ │┌─┐ │ │
│└─┘ ││ │ Имеются затруднения ││ │Не │ │
│┌─┐ │└─┘ │└─┘соответствует│ │
││ │ частично │при ориентации в │ │ │
│└─┘ │в пространстве │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Динамика отсутствует,│ │ │
│ │└─┘ цели не достигнуты │ │ │
│ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────┼────────────────┼─────────┤
│Способность к │┌─┐ │ │ │
│общению ││ │ Получает и передает │┌─┐ │ │
│восстановлена или │└─┘ слухоречевую ││ │ Соответст- │ │
│сформирована: │информацию с увеличенным │└─┘ вует │ │
│┌─┐ │(в сравнении с исходными)│ │ │
││ │ полностью │темпом и объемом │┌─┐ │ │
│└─┘ │ ││ │Не │ │
│┌─┐ │┌─┐ │└─┘соответствует│ │
││ │ частично ││ │ Снижена необходимость│ │ │
│└─┘ │└─┘ │ │ │
│ │использования │ │ │
│ │невербальных способов │ │ │
│ │общения и услуг по │ │ │
│ │переводу русского │ │ │
│ │жестового языка │ │ │
│ │┌─┐ │ │ │
│ ││ │ Динамика отсутствует │ │ │
│ │└─┘ │ │ │
│ │цели не достигнуты │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────┴────────────────┴─────────┘
40. Результаты оценки реализации услуги:
┌─┐
40.1. │ │ реабилитационный эффект достигнут (имеется положительная
└─┘
динамика, цели реабилитации достигнуты)
┌─┐
40.2. │ │ реабилитационный эффект достигнут частично (имеется
└─┘
незначительная динамика, не все цели реабилитации достигнуты)
┌─┐
40.3. │ │ реабилитационный эффект не достигнут (динамика отсутствует,
└─┘
цели реабилитации не достигнуты)
Члены междисциплинарной команды специалистов:
_______________________________________ _______________ _________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись
_______________________________________ _______________ _________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись
_______________________________________ _______________ _________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись
VII. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю
услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей
организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации
получателя услуги
41. Рекомендовано:
┌─┐
│ │ динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством
└─┘
телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием ПОИ) или лично
через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в
последующие годы использования ПОИ)
┌─┐
│ │ необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров
└─┘ культи
┌─┐
│ │ соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней
└─┘ конечности:
┌─┐
│ │ передвижение по квартире в рамках бытовых нужд
└─┘
┌─┐
│ │ возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за
└─┘ пределами квартиры длительностью не более 2 ч.
┌─┐
│ │ возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч.
└─┘
┌─┐
│ │ использование дополнительных средств опоры при ходьбе
└─┘
┌─┐
│ │ соблюдение правил ухода за протезом и культей
└─┘
┌─┐
│ │ продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних
└─┘ условиях
┌─┐
│ │ продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях
└─┘
┌─┐
│ │ регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с
└─┘ инструкцией
┌─┐
│ │ иные рекомендации (указать)
└─┘
Руководитель организации или
уполномоченное должностное лицо _____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"______"____________________20____г.
(число, месяц, год)Приложение к карте реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н
_________________________________________________________________________
(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь
инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование
(нужное подчеркнуть)
Выписка
из карты реализации мероприятий и оказания услуг
по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование,
ортезирование, слухопротезирование)
Выдана получателю услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам
(протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (далее - услуги,
получатель услуги)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
Дата рождения: число____________месяц______________год______________
Целевая реабилитационная группа: ___________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии)
целевых реабилитационных групп)
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в организацию,
оказывающую протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование,
ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Услуги оказаны в период с ___________________по_____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
в полу стационарной, стационарной форме (нужное подчеркнуть)
Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг
по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное
подчеркнуть) получателю услуги исполнен
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги,
согласно стандарту оказания услуг:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана реализации мероприятий в
рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию,
слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуг (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты оценки реализации услуги по протезированию,
ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя
услуги:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:
┌─┐
│ │ динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством
└─┘
телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием протезно-
ортопедического изделия (далее - ПОИ) или лично через каждые три месяца в
первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования
ПОИ)
┌─┐
│ │ необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров
└─┘ культи
┌─┐
│ │ соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней
└─┘ конечности:
┌─┐
│ │ передвижение по квартире в рамках бытовых нужд
└─┘
┌─┐
│ │ возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за
└─┘ пределами квартиры длительностью не более 2 ч.
┌─┐
│ │ возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч
└─┘
┌─┐
│ │ использование дополнительных средств опоры при ходьбе
└─┘
┌─┐
│ │ соблюдение правил ухода за протезом и культей
└─┘
┌─┐
│ │ продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних
└─┘ условиях
┌─┐
│ │ продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях
└─┘
┌─┐
│ │ регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с
└─┘ инструкцией
┌─┐
│ │ иные рекомендации (указать):_________________________________________
└─┘
_________________________________________________________________________
Руководитель организации
или уполномоченное должностное лицо
(руководитель междисциплинарной
реабилитационной команды организации) ______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"____"________________ 20___г.
(число, месяц, год)
МП".