Приложение
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ
_____________________________________
Федеральное агентство водных ресурсов
или его территориальный орган,
уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
| ИНН | __________ | КПП | __________ | ОГРН | __________ | |||
| ОКПО | __________ | ОКОПФ | __________ | ОКФС | __________ | |||
| ОКВЭД | __________ | ОКОНХ | __________ | ОКАТО | __________ | |||
действующего на основании:
| _ |_| | устава | ||||||
| _ |_| | устава | ||||||
| _ |_| | положения | ||||||
| _ |_| | положения | ||||||
| _ |_| | иное (указать вид документа) ________________________________ , | ||||||
| зарегистрированного | _______________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) | ||||||
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
_________________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. _______________________________________________ (когда и кем выдан)
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ________________
паспорт серии _____________ № _________ код подразделения _______________,
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ________________ г. _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _________________, действующий от имени юридического лица:
| _ |_| | ________________________________________________________________ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||
| _ |_| | ________________________________________________________________ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||
| _ |_| | на основании доверенности, удостоверенной _________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) | ||||
| _ |_| | на основании доверенности, удостоверенной _________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) |
"__" ___________________ г., № в реестре _____________
по иным основаниям ________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
__________________________________________________________________________
Наименование водного объекта
__________________________________________________________________________
Место расположения акватории водного объекта
__________________________________________________________________________
Размеры и площадь акватории (км²), в пределах которых намечается
использование и обустройство акватории водного объекта
_________________________________________________________________________
Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
_________________________________________________________________________
Указывается цель использования акватории водного объекта
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
срок использования акватории водного объекта _______________________________
________________________________________________________________________.
Приложения:
a) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"____" ____________________ 20____ г. "__" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________________________/______________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в форме учета входящих документов _________________________________.