Приложение № 2. "Приложение № 21 к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 25.03.2025 № 167
(форма)
| Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий (далее - КНМ) |
Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре КНМ:
__________________________________________________________________________
| QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра КНМ о профилактическом мероприятии в едином реестре КНМ, в рамках которого составлен соответствующий документ |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
__________________________________________________________________________
(Росприроднадзор (территориальный орган Росприроднадзора)
__________________________________________________________________________
| (почтовый адрес центрального аппарата (территориального органа) | (телефон) | (адрес электронной почты) |
Акт профилактического визита по инициативе контролируемого лица
| "__" __________ 20__ г. | № ______ |
Профилактический визит начат "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "___" мин.
Профилактический визит окончен "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "___" мин.
1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, в отношении которого проводится профилактический визит, объекты контроля
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявления контролируемого лица о проведении профилактического визита)
3. Профилактический визит проводится в рамках
___________________________________________________________________________
(наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора)
4. Место проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица с указанием адреса (местоположения) либо путем использования видео-конференц-связи или мобильного приложения "Инспектор")
5. Срок проведения: с "__" ___________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.
Срок приостанавливался: ________________________________________________
(на срок, необходимый для проведения испытания)
6. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Росприроднадзора (его территориального органа), проводящего профилактический визит и заполняющего настоящий акт
___________________________________________________________________________
7. К проведению профилактического визита привлечены эксперты, специалисты
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов, с указанием сведений об аттестации эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
8. Информация о результатах проведения профилактического визита
8.1. Об информировании контролируемого лица об:
___________________________________________________________________________
(обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности, к принадлежащим ему объектам контроля)
___________________________________________________________________________
(соответствии объектов контроля критериям риска)
___________________________________________________________________________
(рекомендуемых способах снижения категории риска)
___________________________________________________________________________
(видах, содержании и об интенсивности мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска)
8.2. Информация об:
___________________________________________________________________________
(ознакомлении инспектора с объектом контроля)
___________________________________________________________________________
(сборе сведений, необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска)
___________________________________________________________________________
(проведении оценки уровня соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований)
9. Приложения:
___________________________________________________________________________
(протоколы контрольных (надзорных) действий, ссылка на аудио-видеозапись (при проведении профилактического визита с использованием видео-конференц-связи), иные документы)
| Должностное лицо, проводившее профилактический визит | _____________ (подпись) | __________________ (инициалы, фамилия) |
| Лицо, в отношении которого проводился профилактический визит | _____________ (подпись) | __________________ (инициалы, фамилия, должность) |
".