Приложение № 1
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ____________________________________ ____________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 057/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 сентября 2025 г. № 519н |
НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № _____
Дата заполнения направления: число _____ месяц ___________ год ________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)
Полис обязательного медицинского страхования: ________________________________
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число _____ месяц _____ год ____
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________________
Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж - 1, жен - 2
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ________________ район _______________________________ населенный пункт ____________________ улица _________________ дом ________ строение/корпус _________ квартира _______
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ________________ район _______________________________ населенный пункт ____________________ улица _________________ дом ________ строение/корпус _________ квартира _______
Местность: городская - 1, сельская - 2
Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6
Код диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направляется для оказания медицинской помощи: ______________________________, форма: экстренная - 1, неотложная - 2, плановая - 3;
вид: первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная - 1, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь - 2, паллиативная медицинская помощь - 3; скорая специализированная медицинская помощь - 4;
условия: амбулаторно - 1; в дневном стационаре - 2; стационарно - 3.
Обоснование (показания) направления с указанием числа назначаемых курсов (циклов) лечения ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, специальность медицинского работника, направившего пациента ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| _________________ (подпись) | __________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии)