Приложение № 2
Форма
Письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя)
"__" _________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя)
проживающий по адресу: _____________________________________________________
(указывается в случае проживания не по адресу регистрации)
в отношении _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента при подписании согласия одним из его родителей или иным законным представителем)
"__" _________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения реципиента при подписании одним его родителей или иным законным представителем)
___________________________________________________________________________
(в случае проживания не по адресу регистрации одного из родителей или иного законного представителя)
даю письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека (далее - трансплантация) реципиенту, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг¹)
в __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Объект трансплантации ______________________________________________________
(указывается объект трансплантации в соответствии с перечнем объектов трансплантации²)
______________________________
¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный № 48808) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. № 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный № 55024), от 5 марта 2020 г. № 148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2020 п, регистрационный № 57990) и от 24 сентября 2020 г. № 1010н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г, регистрационный № 61562).
² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. № 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный № 37704) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 1 октября 2018 г. № 665н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 октября 2018 г., регистрационный № 52418) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 27 октября 2020 г. № 1158н/2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 декабря 2020 г., регистрационный № 61177).
Цели и метод медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о целях и методе медицинского вмешательства)
Риск, связанный с медицинским вмешательством
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о риске, связанном с медицинским вмешательством)
Последствия медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о последствиях медицинского вмешательства)
Возможные осложнения для здоровья реципиента в связи с предстоящим медицинским вмешательством
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с предстоящим медицинским вмешательством)
Предполагаемые результаты медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о предполагаемых результатах медицинского вмешательства)
Врач-специалист, определенный для проведения медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, квалификационная категория по специальности)
Лечащим врачом (врачом-специалистом)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо врача-специалиста)
в доступной для меня форме предоставлена полная информация о целях, методах трансплантации органов и (или) тканей человека, связанном с ней риске, об объекте трансплантации, о возможных вариантах медицинского вмешательства в целях трансплантации органов и (или) тканей человека, о его последствиях, возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с предстоящим оперативным вмешательством, а также о предполагаемых результатах трансплантации.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"³ (в том числе в процессе проведения предтрансплантационного кондиционирования).
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"⁴ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я сообщил лечащему врачу (врачу-специалисту) известные мне сведения о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе о наличии аллергии (непереносимости), постоянном приеме лекарственных препаратов, употреблении алкогольной продукции, наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
| ______________ (подпись) | _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, его родителя или иного законного представителя) |
| ______________ (подпись) | _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо врача-специалиста) |
______________________________
³ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2019, № 10, ст. 888.
⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2021, № 27, ст. 5143.
"__" ___________ г.
(дата оформления)