Приложение. "Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262
Форма
| В____________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) _____________________________________ _____________________________________ |
| от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ проживающего по адресу: ______________ _____________________________________ _____________________________________ дата рождения: _______________________ документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________, серия ______________ №_______________, выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) телефон: _____________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): №__________________________ Представитель заявителя: _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) проживающий по адресу: ______________ _____________________________________ дата рождения ________________________ документ, удостоверяющий личность: наименование ________________________ серия ______________ №_______________, выдан________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________________________________ телефон: _____________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ___________________________________________________________________________
(наименование страхователя - причинителя вреда)
произошедшим_____________________________с________________________________
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
почтовым переводом по адресу:_______________________________________
через кредитную организацию на лицевой счет № ________________________
в_____________________________________________________________________
(наименование банка, кредитной организации)
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
через иную организацию: ________________________________
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
| предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с________по________ |
| предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с________по________ |
| предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с________по________ |
| до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с________по________ |
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
| из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами |
| из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. |
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
| __________________________ (дата) | _____________________________________ (подпись заявителя/представителя) |
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
| № п/п | Фамилия имя отчество (при наличии) | Степень родства с умершим | Возраст (полных лет и месяцев) |
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
| Вручить в территориальном органе Фонда | Вручить в МФЦ |
| Направить по почте | Направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал) |
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона: ____________________________________________
| __________________________ (дата) | _________________________________ (подпись заявителя/представителя) |
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)_____________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________
3)...
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением________документов принято "___"______________, зарегистрировано под № ________.
| М.П.___________________________ (должность лица, принявшего документы) | _____________ (подпись) | ___________________________ (инициалы, фамилия) |
"____"___________________
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
| № п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации |
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
| М.П._________________________ (должность лица, принявшего документы) | _____________ (подпись) | ____________________________ (инициалы, фамилия) |
"____"___________________
".