Приложение № 1
ФОРМА
В Министерство энергетики Российской Федерации
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: _______________________
Место жительства: ____________________
Номер телефона: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственной пенсии) лиц, указанных в пункте 1 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. № 1212
На основании пункта 3 статьи 23 Федерального закона от 20 июня 1996 г. № 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 26 ст. 3033; 2019, № 18, ст. 2206) и в соответствии с пунктом 2 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. № 1212 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 30, ст. 5789), прошу установить мне дополнительное пенсионное обеспечение (негосударственную пенсию).
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________ в ____ экз. на ____ л.
___________________________________________________ в ____ экз. на ____ л.
Заявитель _____________________________________________________________
"__" ________ ____ г.
(дата)