Утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от 13 ноября 2023 г. № 4304
Форма
Бланк организации с датой и регистрационным номером
В Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник (за исключением радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности) или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами
Прошу Вас признать ____________________________________________________
(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма и адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
организацией, пригодной эксплуатировать:
ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения (далее - объект):
| № п/п | Полное наименование объекта | Тип объекта | Заводской номер объекта | Категория объекта | Планируемый срок эксплуатации объекта, установленный проектной и технической документацией | Срок вывода из эксплуатации объекта, установленный проектной и технической документацией | Документ, устанавливающий срок действия объекта |
(перечень объектов, в том числе планируемых к эксплуатации)
и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность в области использования атомной энергии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень видов деятельности в области использования атомной энергии)
Материалы и вещества, с которыми организация осуществляет обращение:
ядерные материалы -
__________________________________________________________________________,
(перечень ядерных материалов, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения, установленный проектной или технической документацией:
__________________________________________________________________________;
радиоактивные вещества -
__________________________________________________________________________,
(перечень радиоактивных веществ, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения, установленный проектной или технической документацией:
__________________________________________________________________________.
Сведения о наличии ранее заключенных соглашений или принятого ранее решения о признании организации, пригодной эксплуатировать объект и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации объекта, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами _________________________________________________.
Приложение: на ____ л.
| __________________________________ (наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации) | ____________ (подпись) | __________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии)
"__ " ______ 20__ г.
(дата)